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5 types de spondylarthropathie

- SPA
- rhumatisme psoriasique
- arthrite réactionnelle
- MICI
- spondylarthropathie indifferentiee

4 grands syndromes des spondylarthropathies

- syndrome pelvirachidien ou axial
- syndrome articulaire périphérique
- enthesopathies
- syndrome extra articulaire

Sd axial de la SPA

• Dorsolombalgie inflammatoire :
- évolution >3 mois
- début à la charnière dorsolombaire puis ascendant puis descendant
- horaire infl: réveils nocturnes, aggravées par le repos et calmées par activité phys
- raideur axiale: indice de shober <5 cm et dist doigts sol augmentée
- évolution vers ankylose avec effacement lordose lombaire

• fessalgie ou pygalgie
- signe de sacro iliite
- uni ou bilatérale ou à bascule
- infl
- douleur en pleine fesse peut irradier sous pli fessier
- sans spt neurogene ni trajet radiculaire ni signes neuro objectif

• atteinte paroi thoracique antérieure
- articulation manubriosternale et sternoclaviculaire
- sd restrictif et diminution ampliation thoracique
shober

Sd enthesopathique de SPA

- dactylite: doigts ou orteils en saucisse

- enthesite périphérique :
• talalgie palmaire inf ou Achilleene
• horaire infl: max au lever et diminuée en fin de journée
• bilatérale ou à bascule
• palpation et mise en tension de ttes les entheses

Sd articulaire périphérique de SPA

- oligoarthrite des grosses articulations : genou cheville
- atteinte des IPD ds pso
- risque de coxite à tjs rechercher

Sd extra articulaire de SPA

- uvéite ant aiguë
- urétrite, balanite et cervicite
- diarrhée
- pso
- atteinte cardiaque : bav et IA

Exam compl de SPA

- radio bassin f : recherche sacro iliite : érosions des berges +/- condensation des berges et stade ultime d ankylose : fusion sacroiliaque
- rx rachis lombaire F et P et cliché de Sèze ; recherche syndesmophytes et vertèbres carrées
- CRP
- ecg
- efr et rx thorax

Ttt SPA

- Info et éducation
-AINS au moins 3 à 5 essais d ains différents avant ttt par anti TNF alpha , à prendre le soir, forme à délitement prolonge
- antalgiques et myorelaxants
- arrêt travail pdt poussée
- ald 30
- kine en extension rachidienne et travail de l amplitude respiratoire

Kine dans SPA

- prévenir les déformations rachidiennes et assouplissement
- renforcement musculaire des muscles spinaux, cervicaux, dorsaux
- augmentation ampliation thoracique
- ortheses vertébrales
- exos personnels à domicile de posture et d assouplissement
- activité physique générale à encourager!!!
- si ankylose: CI à la kine sauf renforcement musculaire

Suivi d un patient avec SPA

Clinique :
- tous les 3-6mois
- nbe de réveils nocturnes
- fatigue
- eva
- shober, doigts sol, taille, lordose lombaire et cyphose dorsale, ampliation thoracique
- nbe d entheses douloureuses
- nbe d articulations périphériques douloureuses et gonflées
- nombre d uvéite

CRP

Rx tous les 2-3ans

Complications SPA

- amylose AA
- ophtalmo: uvéite et complications
- cardiaque: IA et bav
- pneumo: sd restrictif et fibrose pulmonaire
- osseuse : ostéoporose et risque fracturaire
- neuro: compression médullaire ou queue de cheval
- complications du ttt

F de mauvais pronostic spa

- début précoce avt 16 ans
- coxite
- résistance aux ains
- dactylite
- importance du sd inflammatoire

Ttt ostéoporose
En dehors du ttt specifique

- RHD :
Arrêt tabac, pec alcoolisme
Activité physique régulière
Exposition solaire régulière
Apports vitamocalciques quotidiens +/- supplementation

- prévention des chutes
Exercice phys régulier et lutte contre l amyotrophie
Correction troubles visuels et de l équilibre
Arrêt ttt : sédatifs, diurétique, hypotenseur
Aménagement environnement
• si f mineure et TS

Bilan devant fracture d allure osteoporotique

- DMO si :
• fracture mineure: poignet..
• facteur de risque d ostéoporose
• chute de moins d un an
• Pas indiquée si fracture sévère ( esf, es humérus, vertèbre, 3 cotes simultanées, tibia, fémur)

- éliminer une ostéopathie fragilisante :
• NFS
•bilan phosphocalcique sanguin et urinaire
• epp
• vs, CRP
• 25-OH- vit D
• creat

Suivi ttt ostéoporose

Réévaluer au bout de 3-5 ans
• Interruption du traitement dans les conditions suivantes:
• pas de fracture sous traitement
• pas de nouveaux facteurs de risque
• pas de diminution significative de la DMO
• et en cas de fracture sévère initiale T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral
• Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l'interruption du traitement

Interruption du traitement de l osteoporose dans les conditions suivantes

• pas de fracture sous traitement
• pas de nouveaux facteurs de risque
• pas de diminution significative de la DMO
• et en cas de fracture sévère initiale T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral
• Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l'interruption du traitement

Ttt osteoporose specifique

• si f mineure et TS<-3 ou indice de risque frax élevé :
Biphosphonate PO : alendronate risedronate

• si f vertébrales : idem

• si f sévère: acide zolendronique 1ère intention IV 1/an

Après bilan pré thérapeutique :
- éliminer hypocalcémie
- insuf rénale sévère: creat
- risque d ostéonecrose de la mâchoire: pano dentaire

F de risque de fracture

âge ;
- densité minérale osseuse basse ;
- antécédent personnel de fracture ostéoporotique ;
- antécédent de fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez les parents du premier degré ;
- corticothérapie ancienne ou actuelle ;
- maigreur : IMC < 19 kg/m2 ;
- tabagisme
- mauvais état de santé ; plus de trois maladies chroniques ;
- hyperthyroïdie ;
- polyarthrite rhumatoïde ;
- cancer du sein ;
- augmentation du remodelage osseux : élévation des marqueurs de résorption ;
- diminution de l'acuité visuelle ;
- troubles neuromusculaires ou orthopédiques ;
- risque de chute.

Interrogatoire coxarthrose

• douleur :
- pli de l aine
- peut irradier face ant de cuisse ou en anterointerne
- ou projetée en regard du genou
- horaire mécanique: augmentée à l effort, calmée au repos, ne réveille pas la nuit, raideur matinale < 15 min
• évaluer retentissement:
- périmètre de marches
- difficulté pour mvt ac rotation hanche
• f de risque :
- obésité
- f d arthrose 2ndaire

Examen physique coxarthrose

- examen hanche bilatéral et comparatif
- position debout puis à la marche: boiterie de hanche, attitude vicieuse en flessum ou rotation externe
- couchée: douleur et/ ou limitation douloureuse à la mobilisation de la hanche, d abord mvts peu limités puis limitation porte sur rotation interne et extension
- amyotrophie quadriceps

Examens compl pour coxarthrose

• rx bassin F debout et faux profil de lequesne :
- pincement supéro-externe de l interligne articulaire, p.e normal dans forme débutante
- ostéophytose marginale
- osteosclerose condensante sous chondrale (pôle sup de la tête ou toit du cotyle) +/- géodes
- pas de corrélation anatomoclinique
- coxometrie pour formes 2ndaires
• vs et CRP normales

6 DD de coxarthrose

- ostéonecrose aseptique de la tête fémorale
- cruralgie : pas de signe neurogene de la douleur, pas de diminution réflexe rotulien, pas hypoesthésie face ant de cuisse
- tendinopathie moyen fessier ( douleur externe en regard du gd trochanter)
- fissure du cadre obturateur
- coxite septique, micro cristalline, infl
- aomi

Coxarthrose secondaire

• 2ndaire à une anomalie d architecture:
- dysplasie supéro externe: coxa valga et dysplasie du toit du cotyle
- dysplasie interne : bilatéral cotyle trop profond
- coxa plana post osteochondrite
- coxa retorsa post epiphysiolyse
• 2ndaire à une autre pathologie de hanche:
- fracture du cotyle
- ostéonecrose tête fémorale
- coxites évoluées (SPA et PR)
- inégalités MI > 3 cm




















-

Coxarthrose rapidement destructrice

- pincement >50% ou>2mm de l interligne en 1 an
- début brutal, intense, à recrudescence nocturne,
- femme obèse>65 ans avec surmenage phys ou trauma artic
- évolution rapide vers pincement global sans ostéophytose
- répétition cliché à 3 mois +++
- pct artic pr éliminer coxite

Ttt de la coxarthrose médical

- ménagement articulation douloureuse : en dehors des poussées doul favoriser marche quotidienne et vélo
Éviter station debout prolongée et port de charges
Canne côté opposée à la douleur
Pec surcharge pondérale
Repos quotidien position allongée et hanches en extension
Conseil de chaussage
- rééducation douce de la hanche : préserver mobilité articulaire, trophicite musc et éviter constitution d un flessum
- médicaments: antalgiques simples à la demande +/- ains non sélectif ou coxibs
- inj d ac hyaluronique

Ttt chir coxarthrose

- douleur et handicap justifie
- > 60 ans
- PTH
- risque d infection, usure du cotyle et descellement mécanique de PTH
- rééducation : marche, force musc, mobilité articulaire

Caracteristiques de la gonarthrose femoropatellaire

- bilatérale et symétrique, femme > 40 ans
- douleur :
Face ant du genou
Déclenchée par mise en extension du genou (descente esc, station assise prolongée)
Modestes sur terrain plat
+/- épisode d épanchements et accrochages doul à la marche

Examen phys d une gonarthrose femoropatellaire

- signes de souffrance ds le compartiment femoropatellaire ext :
- douleur à l extension contrariée de la jambe, pression de la rotule genou fléchi, au toucher rotulien, à la manœuvre du rabot et à la manœuvre de zohlen
- recherche épanchement articulaire (+/-kyste poplité) et amyotrophie quadriceps
- souvent associée à l atteinte du compartiment femorotibial

Rx pour articulation femoropatellaire

- incidences femoropatellaires axiales à 30 ou 60 degrés de flexion
- F et P genoux en charges

Caracteristiques gonarthrose femorotibiale

- femme >65 ans
- douleur:
• du genou et surtout compartiment interne
• horaire mécanique, à la marche, à la montée et descente des esc, soulagée par repos et ne réveille pas la nuit
• parfois poussée congestive ac épanchement
• retentissement fonctionnel: périmètre de marche

Examen phys gonarthrose femorotibiale

- examen debout: déviations axiales des MI (genu valgum ou varum)
- à la marche : majoration d un trouble statique
- en décubitus dorsal:
Flexion conservée, craquement audible et choc rotulien
- arthrose évoluée : flessum du genou
- testing de stabilités anteropost et latérales

3 diag à evoquer devant arthrite + uveite

- spondylarthropathie
- sarcoidose
- behcet

7 tests epaules

• conflit sous acromial :
- manœuvre de neer
- manœuvre de yocum
• tendon coiffe des rotateurs:
- Palm up test (long biceps)
- rotation ext contrariée (sous épineux)
- patt (sous épineux + petit rond)
- jobe( supra épineux)
- test de gerber ( sub scapulaire)

Mesures associées du lupus

- contraception
- éviction solaire
- fdr cardiovasc
- 100%

Atteinte rénale de PR

- amylose AA
- complications ttt

CI crenotherapie

- AEG sévère
- IC sévère et hta labile
- IVC
- maladies contagieuses
- lésions cut non cicatrisées
- néoplasies évolutives
- rhumato : poussée infl et ttt immunosuppresseur ou immunomodulateur en cours

Stade sacro iliite radio

- 0 : normal
- 1 : pseudo élargissement de l interligne par érosions des berges
- 2 : irrégularité de l interligne et aspect flou des 2 berges
- 3 : condensation des 2 berges, irrégularité interligne, ponts osseux
- 4 : ankylose : fusion de l interligne sacro iliaque

Rx rachis dans SPA

- érosions des coins antérieurs des vertèbres avec mise au carré des vertèbres (sur P)

- syndesmophytes : ossifications intervertébrales fines et verticales

- peut aboutir à la colonne bambou avec ossification du ligament interepineux = rail central

Onychose psoriasique

- onycholyse distale
- dépressions ponctuées en de à coudre
- hyperkeratose sous unguéale

Rx évocatrice de rhumatisme pso

Association de:

- lésions destructrices : érosions ostéolyse
- lésions reconstructrices : hyperostose, appositions periostees, enthesiophytes, periostite, ankylose

- image en pointe de crayons
- ou ostéolyse complète avec résorption des houppes phalangiennes et arthrite mutilante

Surveillance et suivi sarcoidose de lofgren

- clinique tous les 3-6mois
- et bilan + complet tous les 6-12 mois:
- rx thorax
- efr avec spirometrie et dlco
- exam ophtalmo complet
- ecg +/- écho cœur
- ECA et calciurie
(- examen neuro et ORL)

- abstention thérapeutique
- éviction solaire, repos, ains, antalgiques, AT

Bilan immuno lupus

- complément c3,c4,ch50
- vs, CRP normale
- AAN, et anti DNA natifs
-ac anti ag nucleaires solubles : anti ssa, anti sm
- Ac APL : anti beta2gp1, anticardiolipine, anticoagulant circulant de type lupique et TPHA-VDRL+
-FR

Mécanisme de l hypercalciurie dans la sarcoidose

Sécrétion non freinable de calcitriol au niveau des granulomes
= effet de la surexpression du gêne de £ de la 1-alpha-hydroxylase de la vit D3

Pronostic du lofgren et autres stades

- évolution favorable ds 90% des cas
- guérison spontanée en 6 à 24 mois

- stade 3: chronicité et régression 30%
- stade 4 : irréversibilité et risques de complications : morbimortalite augmentée

Description radio torax sarcoidose

- o: normale
- 1: opacites arrondies, bilatérales , symétriques , perihilaires , non compressives , volumineuses = adp mediastinales et parenchyme pulmonaire normal
- 2 : idem + infiltration micro nodulaire diffuse pulmonaire
- 3 : pas d adp
- 4 : fibrose pulm irréversible

3 critères pr dg de sarcoidose

- présentation clinique et radio typique
- histo : granulomes tuberculoides ss nécrose caseeuse (biopsie peau, adp, bgsa, bronchique...)
- éliminer dg dif

Interets des biphosphonates ds meta osseuses

- réduction des la survenue de fracture pathologique
- d épisodes d hypercalcemie (action en 72h)
- de comp médullaires
- amélioration qualité de vie patients
- effet antalgique

PEC douleur k avec meta os : 5 thérapeutiques

- ains
- morphiniques
- rx thérapie antalgique
- cortico
- biphosphonates perf mensuelles

Arguments en faveur de la malignite d une tumeur osseuse

- metaphysaires svt
- limites floues
- si t lytique : ostéolyse mitée ou vermoulue
- signes radio d agressivité:
• appositions périostees en feu d herbe ou bulbe d oignon
• destruction de la corticale
• envahissement des parties molles
• triangle de codman

Bilan dvt ostéosarcome

- biopsie chir réalisée par équipe spécialisée, responsable de la pec curative (excision du trajet de biopsie)

- IRM du mbe (svt métaphyses du fémur distal ou du tibia proximal)
• skip meta
- scinti os corps entier
- tdm thoracique

Ttt ostéosarcome et pronostic

- chimiothérapie neo adjuvante
- exérèse chir monobloc large
- chimiothérapie adj
- pas radiosensible
- pronostic :70% à 5 ans

Bilan dvt sarcome d ewing

- biopsie chir
- IRM os atteint
- scinti os corps entier
- TDM thoracique
-BOM : risque d envahissement médullaire
- t (11;22)

Ttt sarcome ewing et pronostic

- chimio neo
- résection large monobloc de la tumeur
- chimio adj ou rx thérapie

- pronostic : 40% à 5 ans

4 hypothèse dvt t bénigne metaphysaire des os longs

- fibrome non ossifiant :
• asymptomatique
• lisere de condensation periph
- exostose : (osteochondrome)
• tumeur sessile ou pédiculée
• image d addition
- enchondrome :
• cte de l os
• ostéolyse bien limitée avec calicif
- osteome osteoide :
• nidus
• douleurs noct sensibles aux ains

5 causes d anemie dans myelome

- hemodilution liée à la gammapathie
- insuff médullaire quantitative
- insuf renale
- hémolytique liée à l activité auto immune de l Ig
- iatrogène

4 indications de l IRM du rachis et bassin ds myélome

- en urgence, si suspicion de compression médullaire ou radiculaire
- plasmocytome solitaire
- f vertébrale pr éliminer f osteoporotique
- absence de lésions lytiques à la r

Effets indésirables thalidomide

- événement thrombo-embolique
- somnolence, constipation
- neuropathies periph
- tératogènecite

Surveillance corticotherapie au long cours

- TA, poids
- œdème periph
- signes d IC
- profil lipidique
- glycemie ou glycosurie
- pression intra oculaire
- infections

CI aux infiltrations de cortico

- infection générale ou locale

- tble de la coag :
•relais hbpm si infiltration rachidienne indispensable et TAC
• arrêt AAP 8 j avt infiltration rachidienne seulement
• pr periph : risque d hémarthrose sous TAC

- hypersensibilité à l un des constituants

- limitation à 4 par an par site

- penser à la mise en décharge pdt 24 h après infiltration

Surveillance ains au long cours

- clinique :TA, dig et cardiopulm
- bio : nfs, enzymes hépatiques , fct rénale

5 types d EI des ains

- dig :
• fonctionnels, UGD
- réactions cutaneo-muq :
• prurit, éruptions, stomatite
- rénales :
• rétention hydro sodée et IRA
- cardiovasc :
• TAS augmentée dc augmentation du risque thrombotique
- gyneco-obs :
• tocolytique, pr fœtus : IRenale et fermeture CA

2 elements en faveur d une DT d origine parietale

- douleur localisée

- réveil de la douleur à la pression locale

Douleur thoracique latérale 2 dg à évoquer après élimination d une origine viscérale

- ostéopathie costale : fracture costale (recherche ostéoporose, tumeurs)

- névralgie intercostale : zona ou tumeur ds la région costovertebrale

5 principes de rééducation des lombalgies communes chroniques

- renforcement des muscles du tronc et du segment lombopelvien (mobilisation active)

- technique d adaptation posturale= correction des tbles statiques

- entretien artic lombaire et assouplissement

- ergonomie rachidienne : verrouillage de la charnière lombosacrée)

- autoreeducation

7 diagnostics de lombalgies symptomatiques

- lombalgie tumorales malignes : myélome, meta

- lombalgie tumorale bénigne : ostéome osteoide (sensible ains), neurinome, méningiome, angiome vertébral

- lombalgies infectieuses : spondylodyscite

- lombalgies infl: spondylarthropathie

- fracture sur ostéopathie déminéralisante

- AAA

- affections nephros

4 caracteristiques en faveur d une f vertebrale osteoporotique

- stable

- en galette, cunéiforme, biconcave

- sans recul du mur post

- pas au dessus de T6

- pas de signes infl

2 signes de la phase froide d algodystrophie

- troubles trophiques :
• froideur, peau pâle, lisse, atrophique, acrocyanose

- rétractions capsuloligamentaires

3 signes radio algodystrophie

- normale au début

- déminéralisation mouchetée sous chondrale

- respect interligne artic

3 DD d une alogodystrophie de hanche

- ostéonecrose aseptique tête fémorale

- fracture trabeculaire : fissure osseuse sous chondrale ou epiphysairep

- coxite

Dg fait à l IRM ou scinti

3 mesures de prevention pour algodystrophie en ortho et traumatologie

- limitation de l immobilisation plâtrée

- meilleure pec de la douleur

- rééducation douce

Ttt algodystrophie phase chaude

• repos mais pas d immobilisation stricte

• pas de position déclive

• bas de contention, et pas d appui pour MI

Rééducation douce:
- physio à visée antalgique
- balnéothérapie et drainage circulatoire

Ttt algodystrophie phase froide

Kine :

Limiter les rétractions capsuloligamentaires et lutte contre l enraidissemnt articulaire

3 signes de l algodystrophie

- douleur

- enraidissement progressif

- tbles vasomoteurs (dilatateurs en phase chaude et constricteurs en phase froide)

FdR d osteonecrose aseptique

- cortico
- diabète
- intox éthylique
- drepanocytose
- post trauma
- lupus

8 causes d hyperferritinemie

- sd dysmetabolique

- sd inflammatoire

- alcool

- cytolyses aiguës ou chroniques : hepatopathies

- anémie chronique (hémolyse, SMD)

- cancer

- post transfu

- hemochromatose primitive

Physiopath hemochromatose

- mutation homozygote du gêne HFE C282Y ou H63D

- transmission autosomique récessive et pénétrance incomplète

- défaut de production de protéines du transport du fer

- hyper absorption digestive de fer

3 indications PBH dans hemochromatose

Suspicion de cirrhose :
- hyperfferitinemie > 1000 microg/l
- ASAT augmentée
- hepatomegalie

7 CI anti tnf alpha

- infections actives
- situations à haut risque d infection
- SEP
- IC congestive
- néoplasies et cancers
- lésions pre cancéreuses
- grossesse et allaitement

Modalites cures thermales

- kine et rééducation effectuées

- utilise svt eaux thermales

- dans une station agréée

- pendant environ 3 sem

- soins quotidiens

- formulaire de pec avec orientation thérapeutique et nom de la station thermale

- demande adressée par patient à la sécu sociale

- efficacité à long terme sur douleur et handicap non démontrée

- CI en poussée et sous immunosuppresseur

Rééducation épaule douloureuse

- soulager douleur par physiothérapie

- remise en tension des muscles de la coiffe après réduction phase aiguë :
• balnéothérapie pour meilleure décontraction ++
• travail actif contre résistance progressive
• rééducation en decoaptation des rotateurs et abaisseurs de l épaule +++

Dvt rhumatisme infl proximal du sujet agé, 6 dg à evoquer :

- PPR
- Rhumatismes microcristaĺlins : CCA, apatitique
- PR à début rhizomelique
- poly myosite
- spondylarthropathie
- PPR paranéoplasique

Hypotheses devant vascularite leucocytoclasique à la biopsie cutanee du sujet jeune

- endocardite infectieuse
- vascularite primitive :
• sclérodermie
• cryoglobulinemie
• vascularite à ANCA
• purpura rhumatoïde
- vascularite 2ndaire
• medic
• (lupus)
• rhumatoïde

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