obstetricia - Lección 4.- Duración del embarazo; concepto de edad gestacional, fisiología del feto

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embarazo - defincion y duracion

periodo de tiempo desde la fecundacion hata el parto
280 dias, 10 meses lunares, 9 1/3 mes calendario, 40 semanas (37-41) desde la FUR (Fecha de la Ultima Regla)

calculacion de la fecha probable del parto (FPP)

regla de naegele: FUR-3meses+8dias
gestograma

eqivalencia de trimestres y semanas

3 trimestres:
primer trimestre semana 0-13,
segundo trimestre 14-27,
tercer trimestre 28-42

concepto de edad gestacional

semanas de amenorrea cumplido desde la FUR y sirve para datar el embarazo (concepto obstetrico)
concepto embriologico cuenta con el tiempo desde la fecundacion (raras veces conocido)

erores en calculacion de edad gestacional

10-20%
- olvido de FUR
- trastornos menstruales/ amenorrea previa
- hemorragias en primer trimestre
- parto/lactancia previa
- duracion anormal de la fase folicular

conocimiento de fecha de ovulacion/fecundacion

- coito unico
- fecha de ovulacion conocida (aumento de temperatura, visualizacion ecografica de ovulacion
- determinaciones hormonales precozes (pico de LH,HCG, Progesterona)

metodos de confirmacion de edad gestacional

1) Clínicos (poco exactos)
• Altura de fondo uterino
• Perimetro abdominal
• Fecha de los primeros movimientos fetales
• Tamaño del feto estimado por palpación
2) Ecográficos
• Eco precoz (la más útil): Diámetros del saco ovular, LCR, Fecha de aparición del LCF
4aSemana= Saco gestacional
5aSemana=SG 10mm, Saco vitelino 3mm
6aSemana= Embrion 3-4mm con latido cardiaco
• Eco tardía (Pruebas de madurez fetal, menos valor para EG, pero aumenta precisión con determinaciones seriadas de medidas fetales--> curva de crecimiento)
DBP= diametro biparietal
CC= contorno cefalico
CA= contorno abdominal
LF= longitud del femur

factores y funciones generales que influyen el desarollo fetal

maternos: estado nutricional, enfermedades cronicas, habitos toxicos, medicamentos influyen la composicion y el flujo sanguineo adecuado = aporte de sustratos
placentarios: alteraciones de flujo, alteraciones fetoplacentarios/ maternoplacentarios, insercion del cordon influyen tamaño, maduracion y funcionalidad endocrinologica de la placenta = transferencia de sustratos
fetales: hormonas fetales, genetica, infecciones y embarazo multiple infuyen la utilizacion de substratos
otros factores: edad, talla y peso de la madre, n° de embarazo, intervales entre los embarazos, raza, nivel socioeconomico

hiperplasia y hipertrofia del feto

1a fase: hiperplasia hasta la semana 20 (primer mitad de embarazo)
2a fase: hiperplasia y hipertrofia en semanas 20-28 (segunda mitad hasta tercer trimestre)
3a fase: hipertrofia todo el tercer trimestre

periodo de aumento de tamaño y peso

periodo de aumento de tamaño: semana 10-28 con escasa variacion de peso (5cm/mes en los ultimos meses)
periodo de aumento de peso: semana 28 hasta final (400g/mes en los ultimos meses)
desaceleracion por limitacion nutricional de la placenta

etapas de desarrollo embriofetal

blastogenesis: semana 1-2
embriogenesis: semana 3-8
fetogenesis: semana 9-38

calculacion de tamaño fetal

regla de ahlfeld-haase
LCC en primer mitad del embarazo en meses lunares^2
p.e. 20 semanas=5 meses^2= 25cm
LCC en segunda mitad de embarazo en meses lunares*5
p.e. 40 semanas=10meses*5=50cm

diferencias entre sexo y raza

varones > mujeres 100-130g
raza blanca > negra 75g

test de Ballard/Dubowitz en RN

evaluacion de una serie de parametros fetales en el RN --> puntaje global para determinar la edad gestacional (cuando hay dicordancia entre EG y madurez del RN o inseguridad sobre la FUR)

Clasificacion segun EG

<37 semanas = pretermino
38-41 semanas = a termino
>42 semanas = postermino
se refiere solo a EG no a la madurez

Clasificacion segun madurez (y EG) del RN

<500g y/o <20 semanas = aborto
500-1000g y/o <28 semanas = inmaduro
1000-2500g y/o <37 semanas = prematuro
>2500g y/o >37 semanas = maduro
>37 semanas = posmaduro

origen de tejidos en el feto

todos se derivan del epiblasto que se divide en
- ectoderm: celulas epidermicas, neuronales y pigmentadas
- mesoderm: musculatura lisa y rayada, hematies, celulas renales
- entoderm: celulas alveolares, tiroides y pancreaticas (todo epitelios internos)
- celulas germinales

desarrollo cardiovascular del feto (con valor ecografico)

desarollo embriologico 3a-8a semana
inicio latido cardiaco dia 21
latido visible por ecografia 5a-6a semana
circulacion bien establecida 7a semana
doppler auscultacion 12a-13a semana
obtencion ECG fetal transabdominal 16a semana

circulacion de sangre en el feto

vida intrauterina = hipoxia
cambio gaseoso al nivel de la placenta no al pulmon
serie de cortocircuitos fisiologicos : foramen oval, ductu art. botali, ducto venosus arancio
circulacion del cuerpo: sangre oxigenada viene de la placenta a traves de la vena umbilical y pasa 50% el higado y 50% por el ducto ven. arancio hacia la vena cava inferior --> AD --> Foramen ovale --> AI --> VI --> Aorta --> cuerpo con desoxigenacion --> art. umbilicales --> placenta
circulacion del cerebro: sangre viene oxigenada de la aorta al cerebro --> desoxigenacion --> vena cava superior --> AD --> VD --> A. pulmonal --> duct. art. botali y poquito a los pulmones --> aorta
pO2 v. umbilical 40mmHg, pO2 a. umbilical 20mmHg pO2 critica 18mmHg

mecanismos de compensacion del menor pO2 del Feto

- volumen minuto cardiaco aumentado (3veces mas alta que en en el adulto por aumento de frequencia [120-160/min] y trabajo paralelo de ambos ventriculos)
- alta capacidad transportadora del Hb fetal
mayor concentracion de hemoglobina

gasto cardiaco fetal - destinacion de gasto y caracteristicas de la circulacion

50% a la placenta
35% al cerebro
5% al pulmon ( en adulto 50%)
menor resistencias perifericas
con avance de embarazo y aumento de masa corporal se destina mas sangre al cuerpo y menos a la placenta

cambios de circulacion tras el nacimiento

disminucion de flujo por la placenta --> aumento de presion en el AD = cierre del foramen ovale --> aumento de flujo sanguineo en los pulmones
aumento de O2 = cierre del ducto art. botali --> aumento de flujo sanguineo en los pulmones
--> independencia de circulacion derecha e izquierda
primer respiro aumenta la pO2 en la sangra que provoca:
- disminucion de frecuencia cardiaca
- aumento de metabolizacion aerobica de glucosa --> pH aumenta y lactico disminuye
- sobra de hemoglobina --> destruccion de hematies --> aumento de bilirubina indirecta --> ictericia fisiologia

factores que facilitan la difusion de O2 de la circulacion materna a la circulacion fetal

pO2 materna 60mmHg pO2 placentaria 30mmHg pO2 fetal 20mmHg y reducion de la saturacion tambien por los tejidos de intercambio no obstante difunde O2 al feto por:
- Hb fetal con mas capacidad de fijar O2
- elevacion de Hb (hematocrito de 60%)
- alcalinidad de la sangre fetal fija mas O2 (efecto de Bohr)

desarollo de pulmones

• Etapa embrionaria: 5 primeras semanas, el pulmón se desarrolla desde el intestino primitivo anterior en la 4ª semana de gestación a partir del brote pulmonar.
• Fase pseudoglandular: semana 5 a 17.
• Fase de canalización bronquial: Semanas 18 a 24.
(fase sacular)
• Fase alveolar:la formación de los alvéolos pulmonares se inicia a partir de la semana 24 y continúa hasta los 2 años de vida.

madurez del pulmon - desarollo y valor para la vida fetal

inicacion a partir de semana 24 con produccion de surfactant (mescla de fosfolipidos), mejor calidad a partir de la semana 36
parto antes de la maduracion pulmonar provoca distress respiratorio o síndrome de la membrana hialina

factores que intervienen en la maduracion pulmonar

Factores que retrasan la madurez pulmonar fetal:
• Diabetes sin vasculopatía• Isoinmunización Rh• Drogas
Factores que aceleran la madurez pulmonar fetal:
• Diabetes con vasculopatía• Hipertensión• Toxemia gravídica (HTA inducida por embarazo)• Trabajo de parto• Glucocorticoides• betamiméticos

movimientos respiratorios del feto - inicio, objetivo, caracter

4 mes
ejercicio para la musculatura respiratoria a la vez que forza el flujo del liquido pulmonar (producido por el epitelio broncoalveolar) y intercambio con LA
primero paradojico luego verdadero pero taquipneico

sistema renal fetal

mesonefros activo produce orina a partir de la semana 12 (poco importante por la funcion placentaria)
a partir de la semana 18 la orina produce la myor parte del LA (malformaciones--> oligoamnios)
volumen vesical y madurez del sistema renal corelan
aumento de selectividad y concentracion a lo largo del embarazo (maduracion hasta el 2 año)

sistema digestivo

deglucion y peristaltismo intestinal a partir de semana 12
(malformacion --> polihidramnios)
a partir de semana 20 produce todos los encimas y HCL
deglucion de 500ml a partir de la semana 38 con produccion del meconio

meconio - defincion , produccion, liberacion

pasta verdosa e el intestino que se produce por los restos de LA;
descamacion del tubo digestivo y pigmentos biliares
epulsacion en el parto salvo en hipoxias --> liberacion de vasopresina --> contraccion de musculos lisos --> defecacion intraamniotica

higado

insuficiente tambien hasta un tiempo postnatal (ictericia) aunque produce todos los enzimas pero en menor cantidad
funcion sobre todo hematopoyetica
a partir de semana 24: alfa-Fetoproteina (desaparece en la vida postnatal)
a partir de mes 4: pigmentos biliares (meconio) y elaboracion y almacenamiento de glucogeno

sistema nervioso

primeros actividades electricas a partir de la 8a semana
madurez hasta los 13 años
creacion del aspecto definitivo pero no volumen al final del primer trimestre de talamo, cerebelo, mesencefalo, tronco y tercer ventriculo
mielinizacion tras el segundo trimestre y finaliza tras el nacimiento
al inicio del tercer trimestre cerebro liso aumenta el n° de neuronas rapidamente y en semana 30 empiesan formar surcus y circunvoluciones acompañado por muerte programada de neuronas superfluas
feto a termino tiene desarollado el reflejo de succion, prension y deglucion y los sentimentos de sensibilidad termica, olfato, gusto, auditiva y vista (semana35) y sigue desarollando la coordinacion neuromuscular desde la semana 32
en semana 39 el SNC del RN conste de 100 billiones neuronas

reflejacion de inmadurez del SNC

-Hipotonía, con predominio flexor.
-Positividad de los reflejos extrapiramidales, expresión del control de médula y mesencáfalo sobre el córtex: Babinsky (sem 12) y más adelante reflejo plantar flexor (sem 26)

hemopoyesis

1. Extramedular (2/3 del embarazo)
-hasta la 14 semana = primer trimestre: saco vitelino
-14-28 sem = segundo trimestre: placenta, hígado, suprarrenal, bazo, pulmón, riñón
2. Medular: progresivamente desde la semana 28 = tercer trimestre. En esa EG se activa también la producción celular en timo y ganglios linfáticos.

metabolismo

fuente energetica por glucosa de la placenta
produccion de energia por glicolisis aerobia (en caso de etrema hipoxia por g. anaerobia)
reservas energeticas por glucogeno del higado y del musculo (solo puede suministrar lactato porque falta glucosa-6-fosfatasa) y grasa (por conversion de carboanhidratos a partir del 3. trimestre) para la vida postnatal (RN a termino 15%, RN pretermino 1%)
requierimento de O2 8ml/kg/min
necesita gran aporte calorico para el metabolismo y crecimiento (80%) y la actividad muscular (20%)
necesita de 12 a 40 kcal/kg/dia

sistema inmunitario

IgG de la madre
IgM de produccion propia pero feto normalmente no existente --> en cantidad medible --> como indicativo de infeccion
IgA lo consigue tras el parto de la madre
inmunocompetente desde la semana 20
inmunidad celular adquiere desde la semana 28 (inicio de funcionamento de timo y ganglios linfaticos)

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