Upgrade to remove ads
Only $35.99/year

RHUMATO - M1MED - Ostéoporose

Terms in this set (49)

Maladie du squelette caractérisée par une R osseuse diminuée telle que surviennent des fractures pour des traumatismes mineurs.

Cette diminution de résistance intègre une diminution de la densité ainsi que de la micro architecture osseuse
Définition de l'ostéoporose
Pas encore mais l'ère de micro-CT arrivera
La micro architecture osseuse est-elle accessible en clinique actuellement?
L'histomorphométrie, désuète
La radio, irradiante et peu sensible
La densitométrie osseuse, gold standard
Quels sont les outils dont dispose le clinicien pour mesurer une densité osseuse?
Radio
Densitométrie avec balayage (IVA)
Scintiraphie osseuse
Outils du clinicien pour identifier une fracture?
Cet antibiotique se caractérise par son dépôt au niveau des front d'ossification. Pratique pour l'HMM mais contrindiqué en pédiatrie. En effet, les dents sont visibles et en formation, l'administration de tétrcycline provoque donc des stries jaunâtres dysesthétiques.
La tétracycline était auparavant utilisée pour sensibiliser une histomorphométrie. pourquoi? Quelle implication?
Ce sont des scores qui classe le degré de masse osseuse du patient

- En fonction de l'âge pour le Z-score
- En fonction d'un adulte jeune pour T-score

En pratique, seul le T-score est utilisé car le Z-score correspondrait à classer le patient âgé PARMI les ostéopéniques (voire porotiques), ce qui ne nous est point utile. Le T-score nous montre bien à quel point le patient est déminéralisé.
Que sont les Z- et T-score et implication clinique?
T score > -1DS : normal
-1DS > T-score > -2,5DS : ostéopénie
--> prévention pour ces deux là
T score < -2,5 DS: ostéoporose
Ostéoporose avec fracture = sévère
--> TTT
Définition absorptiométrique de l'ostéoporose
La radiologie: vertèbre en galette, vertèbre trapézoïdale
Densitométrie par balayage (IVA): identification de vertèbres biconcaves
La scintigraphie est non spécifique, elle sert à définir la chronologie: récent ou non (on utilise des biphosphonates technétiés)
De quels outils le clinicien dispose-t-il pour identifier un tassement vertébral ?
30-40% des femmes ménopausées
100 femmes ménopausées: 40 auront une fracture (20 de hanche, 20 de vertèbre(s))
75% des femmes après 75 ans

Chiffres inconnus pour l'homme...
Epidémiologie de l'ostéoporose
Non.
Sur 40 femmes ostéoporotiques,
20 sont diagnostiquées
Et 12 sont traitées... (En médecine ambulatoire)
L'ostéoporose est-elle suffisamment diagnostiquée et traitée?
Cavité de résorption trop large, dépôt d'os neuf insuffisant
Fomation<Résorption, augmentation d'un n° de BMU
Augmentation de la perte osseuse
Pathogénie de l'ostéoporose
Primitive :
Post ménopausiques
Sénile

Secondaire:
Cushin, HyperT, HPT
Corticoides, héparines, alcool, tabac
Immobilisation+++
Maladie inflammatoires (PR, SASN, LED, Crohn): ostéoporose corticale
Classification des ostéoporoses?
Baisse de l'ingestion de Calcium, de vit D
Baisse des capacités d'absorption
D'où HPT II
S'y ajoute le déficit oestro chez la femme

Résultat: Baisse de la formation, augmentation de la résorption, perte osseuse
Facteurs déclenchants de l'ostéoporose sénile?
Les corticoïdes sont hypocalcémiants (ttt de l'hyerpCa)
Donc HPT II
Plus inhibition directe des ostéoblastes
Avec diminution de la formation
IN FINE perte osseuse augmentée

Se produit dès 8mg de méthylprednisolone
Dose-dépendant
Os trabéculaire
Réversible
Physiopathologie de l'ostéoporose cortico-induite?
Due à la sédentarité, toujours réversible par l'exercice physique régulier.
Ostéoporose d'immobilisation?
IL-1 et TNF-alpha
Atteinte préférentielle de l'os cortical
PR, SASN, LED, Crohn, RCUH...
Réversible sous anti TNF
Physiopathologie de l'ostéoporose inflammatoire?
Malnutrition
Peu de Ca, de vit D
Trop de protéines ou de Phosphates
Café, trop de sel, trop d'alcool
Peu de fluor, de vit K, de vit C, de B6, B12
Déficit en Zinc et Bore
Facteurs nutritionnels e risque d'ostéoporose?
C'est une maladie silencieuse.
Jusqu'au tassement ou la fracture.
Tassement: rachialgie aiguë, brutale, spontanée ou sur effort léger
La douleur est vive, diurne et nocturne pendant 4sem, calmée par le décubitus et l'immobilisation, se calme en 2 mois.
Si se répète: baisse de la taille, déformation colonne, douleurs chroniques, syndrome restrictif

/!\ La fracture appelle la fracture
Quelle est la clinique de l'ostéoporose?
Entre -3 et -4 de T-score, le risque est doublé !
Relation densité-fracture?
D'une part, à perte osseuse égale, le pic de masse osseuse détermine l'avenir du patient.

D'autre part, à pic de masse osseux égale, une déminéralisation variable peut se produire, ce qui rend l'étude de ce paramètre particulièrement difficile.
En quoi la clinique de la perte osseuse est-elle complexe?
Age, sexe
Poids, taille (BMI)
ATCD perso de fracture
ATCD famille de fracture
Tabagisme +
Alcool > 3 verres/j
Prise de corticoïdes
PR?
Ostéoporose secondaire?
DMO
De quoi tient compte l'indice FRAX?
Endocrinopathies déminéralisantes:
HPTI/HPTII (calcémie, PTH)
Hyperthyroïdie (fT4, TSH)
Insuffisance rénale (Bilan rénal)

Corticoïdes (anamnèse, dossier, cortisolurie 24h)

Ostéomalacie (Vit. D)

Déminéralisation tumorale et MM: Protéines sériques et électrophorèse
Diagnostic différentil de l'ostéoporose et démarche d'exclusion (bilan)
Post ménopause
Personne de 65+
Avant ménopause chez femme avec FR
Si prise ++ de corticoïdes
Si Maladie Inflammatoire Chronique
Chez l'homme avec FR
Quand demander une densitométrie?
Aux alentours de 1000mg/j, augmenté chez l'enfant en croissance et chez la personne âgée avec un certain degré de malabsorption ainsi que chez la femme enceinte et allaitante, ainsi que chez la femme ménopausée non substituée (1500mg chez tout ceux là)
Les besoins calciques :
Fromage et lait principalement, même s'ils sont totalement dégraissés, ils contiennent exactement le même quantité de calcium, pas d'excuse !
Apport nutritionnel en calcium
Le plus fréquemment prescrit: carbonate de calcium (gélules de 1250mg avec 500mg de Calcium). 1x/j en mangeant si on calcule un apport alimentaire aux alentours de 700mg/j
Sinon 2/j mais matin et soir car le tube digestif n'absorbe pas plus de 600mg de Ca++ élément en une fois
Supplémentation calcique
Apport: 100UI/j chez l'adulte
Photosynthèse 6UI/cm²/h
Population belge très carencée
<20ng/ml: HPTII et risque fracturaire accru

Si carence en vit D et Ca sanguin normal, c'est peut-être au prix d'une déminéralisation (HPTII), doser la PTH !

BESOIN: 200UI/j pour les moins de 50 ans, 400 à entre 50 et 70 et 600UI/j chez la personne de plus de 70 ans !
Besoin et apports en Vit D
Huile de foie de morue ++++
Poissons gras
Jaune d'oeuf
Foies d'animaux
Apports nutritionnels en vit D:
Statistiquement non significatif
Pas de réduction du risque fracturaire
Pas un bon traitement
Il y a eu controverse et telle est la conclusion actuelle.
Effet de la supplémentation Calcium/VitD comme traitement unique de l'ostéoporose?
Amélioration de la DMO vertébrale et non vertébrale
Réduction du risque fracturaire vertébral et non vertébral
Quels sont les objectifs thérapeutique dans le traitement de l'ostéoporose?
-Inhibition de la résorption osseuse
-Stimulation de la formation
-Mixte
Quels sont les trois grands mécanismes d'actions des traitements?
TTT le plus ancien
Puissant inhibiteur d'ostéoclasie
Efficace sur la DMO vertébrale, moins la NV
Est un TTT de la ménopause !
Et de l'ostéoporose postménopausique (qui porte surtout sur le rachis...)
Seul ou en association avec de la Progestérone
Equivalence thérapeutique de la voie orale et transdermique
Augmentation du risque CV et de cancer du sein
Mais dans l'absolu, les chiffres sont ténus
Néanmoins la prescription s'est effondrée
Que conclure?
Traitement de première place en première intention chez la femme ménopausée sans FR CV, la perte totale de protection survient 10ans après l'arrêt
Analyse critique de la littérature en ce qui concerne les oestrogènes
Selective Oestrogen Receptor Modulator
Raloxifène
Effet différent en fonction de l'organe
Augmente la DMO V et NV
Bonne réduction du risque de fracture V (première et récidive)
Pas de réduction du risque de FNV
Bon médicament dans l'ostéoporose postménopausique (qui est rachidienne)
Effets secondaires: des petites choses
Pour la prolifération endométriale, c'est moins prononcé qu'avec le tamoxifène
Augmentation du risque CV (thromboembolique et décès par AVC+)
Réduction du risque de cancer du sein
NE TRAITE PAS LA MENOPAUSE
Analyse critique de la littérature des SERM
Ce sont des médicaments en explosion
Structure de base de pyrophosphate
Plus ou moins substituée
Les plus récents=les plus substitués=les plus efficaces
Action anti-ostéoclasique
S'attache à la matrice minérale, peut provoquer une pseudo-ostéomalacie
Intérêt des molécules très substituées (dose moindre)
On oublie les non azotés
On se concentre sur les AZOTES
Considérations générale à propos des biphosphonates
Stimule l'apoptose ostéoclastique
Bloquage de la bordure en brosse
Inhibe la pompe à protons
Inhibe l'attachement
Inhibition de la voie enzymatique de l'acide mévalonique
Voie sur laquelle agissent les statines
Le BiP réduit la mortalité
Effet des biphosphonate
Augmentation de DMOV
Augmentation moindre de la DMO corticale
Réduction très claire de toutes les fractures
Aucun intérêt de la prévention (ttt de l'ostéopénie:NON)
Etude à 10ans: inocuité de la molécule et effet maintenu
Traitement à poursuivre, ne pas arrêter!
Que dire de l'alendronate?
La prise de BiP est contraignante
Ils doivent être pris à jeun (30min avant et après): éviter la complexion au calcium et le wasting
Debout
Avec un grand verre d'eau
Interdit de se recoucher
Pour éviter une oesophagite peptique
Pourquoi la compliance à la prise de BiP est-elle augmentée dans le cas d'une prise hebdomadaire plutôt que quotidienne?
Non malgré une étude qui insiste sur des détails ridicules (chamailleries pharmaceutiques)
L'alendronate et le risédronate se caractérise-t-il par une différente d'efficacité thérapeutique?
Augmente les DMOV et NV
Réduit le risque fracturaire V et NV
Pas d'effet chez les femmes non ostéoporotiques
Existe en générique
Assez équivalent à l'alendronate
Que dire du risédronate?
OK pour la DMOV
OK pour la DMONV
Réduit le risque de FV pas de FNV
Pas d'efficacité sur l'os cortical
Avantage: prise trimestrielle
Place moins importante que l'alen- et le risé-dronate
Quid de l'ibandronate?
ACLASTA en rhumato, ZOMETA en onco
Freine aussi l'ostéoclasie métastatique
5mg/AN! IV
Augmente très bien les densité V/NV
Très bonne réduction du risque de FV et FNV (notamment celle du radius)
Ostéonécrose de la mâchoire dans 0,02% des cas
(plus en indication oncologique)
Réduction de la mortalité de 38% !
Certainement en rapport avec le blocage de la voie de l'acide mévalonique (effet "statin-like")
Que dire du Zoledronate ?
-Ostéoporose postménopausique
-Ostéoporose cortisonique: alendronate
-Ostéoporose masculine: zolédronate

On retient l'ALEN, le RISE et le ZOLE-DRONATE
Indication et remboursement des Bip?
NON
La calcitonine a-t-elle une place dans le TTT de l'ostéoporose?
C'est un anticorps monoclonal anti RANK-ligand
Il sidère l'ostéoclasie
S'appelle PROLIA
Augmente bien les DMOs
Est actif sur le 1/3 distal du radius
Action extrêmement anticatabolique: CTX chute de 80%
A toute sa place dans le TTT de l'ostéoporose
Légère augmentation du risque d'infection de la peau (not. érisypèle)
1 injections sous-cutanée/6 mois
Qu'est-ce que le dénosumab et quelle place a-t-il dans le ttt de l'ostéoporose?
TTT de l'ostéoporose iatrogène induite par anti-androgène (traitement du cancer de la prostate)
TTT de l'ostéoporose masculine (indication encore non reconnue en Belgique)
TTT de l'ostéoporose induite par traitement anti-aromatase: études convaincantes mais non reconnu en Belgique actuellement
Quelles sont les nouvelles indications du Prolia ? (Dénosumab)
Elle nulle, ce traitement est abandonné
Elle augmente très bien la densité osseuse mais pas d'effet voire effet nég sur les fractures
Existence dans les pays du Maghreb ou l'eau est riche en fluor de FLUOROSE
Patient avec des os en tuyaux pleins qui cassent plus facilement...
Quelle est la place du fluor dans le traitement de l'ostéoporose?
HPT = déminéralisation (PTH endogène)
Mais si présentation courte, intermittente: Effet anabolisant sur l'os
La molécule s'appelle le TERIPARATIDE (Forsteo)
Etudes extrêmement convaincantes
Augmente la DMOV et NV
Provoque des sarcomes ostéogéniques chez l'animal
Indiqué pour seulement 18 mois chez l'homme
Quand ostéoporose avec échech d'un ttt antérieur
+ Il faut 2 fractures vertébrale dont une sous oestro ou SERM...
En gros molécule "confidentielle"
Egalement indiqué dans l'ostéoporose cortisonique mais les conditions sont tout aussi drastiques
Quelle est la place de la parathormone ?
Il est anticatabolique et anabolique
Baisse du CTX et augmentation de la BSAP
Efficacité démontrée sur la DMOV et NV (mais moins)
Réduction convaincate des FV, moins pour les NV
Indiqué seulement après 80ans...
Molécule assez persécutée, on lui cherche des effets secondaires
Va disparaître
Mécanisme d'action et place du Ranélate de Strontium?
1) Le traitement hormonal substitutif est le traitement de premier choix dans le traitement de la ménopause et de l'ostéoporose post-ménopausique chez une femme sans contre-indication cardiovasculaire
2) Vient ensuite le temps des biphosphonates, que ce soit l'alendronate, le risédronate ou le zolédronate
3) Le dénosumab est extrêmement efficace mais n'existe pas encore en générique, est soumis à des conditions et n'est pas reconnu pour le traitement de l'ostéoporose masculine.

SERM possible
Calcitonine, fluor: NON
PTH et Ranélate de Str: Compliqué
Comment s'y retrouver au milieu de tout ça?
Other sets by this creator