Anatomia patologica

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Infarto cerebrale
1. Ipossia che porta a necrosi focale.

2. causata da
embolia
ateroma
arterite
infezione
causa ematologica

3. gli infarti possono essere
rossi
pallidi

4. precocemente edema citotossico
colliquazione in 7-14gg
gliosi tardiva

5. caratteristica chiave è l'asimmetria delle alterazioni che portano a compressione potenzialmente FATALE.
Emorragia cerebrale
1. 20% degli ictus. Provocata dalla rottura di un vaso > sangue nel SNC > sangue nei ventricoli fino allo spazio subaracnoideo

CAUSE:
2. ipertensione (+ frequente), specie se associata ad aterosclerosi o arteriosclerosi ialina (aneurismi Charcot Bouchard)
simile a infarto rosso

3. aneurismi
- congeniti (sviluppatisi con la crescita)

4. malformazioni (MAV, angiomi cavernosi)

5. traumi: ematoma
- epidurale
- subdurale
- subaracnoideo (la + frequente emorragia traumatica per rottura vasi corticomeningei)
Malattie neurodegenerative
1. perdita irreversibile di neuroni

2. simmetrica e bilaterale (può essere selettiva)

3. aggregati proteici non smaltibili da ubiquitina-proteasoma

4. sono:
- Alzheimer
- Pick
- Parkinson
- SLA
- Hungtinton
- Friederich
Alzheimer
1. definita dalla clinica e dall'anatomia patologica (autopsia)

2. atrofia corticale FRONTO-PARIETALE (solchi sottili + idrocefalo)

3. corteccia entorinale, ippocampo e amigdala precocemente colpiti

4. due alterazioni microscopice principali causano perdita neuronale + gliosi:
- placche senili (extracellulari) di amiloide beta40 e beta42 + infiammazione
- ammassi neurofibrillari (intracellulari) a fiamma di proteina tau iperfosforilata. indissolubili: pietra tombale.

5. altri reperti
- angiopatia amiloide cerebrale (non solo AD): degenerazione granulovacuolare
- corpi di Hirano: filiere paracristalline di actina
Malattia di Pick - degenerazione frontotemporale
1. colpisce la vita di relazione: personalità (fronto) e il linguaggio (temporale)

2. più precoce rispetto ad AD: sporadica o familiare (gene tau)

3. Atrofia + reperti microscopici:
- corpi inclusi di Pick: aggregati basofili e argentofili di tau
- cellule di Pick: neuroni palloniformi (danno alla sostanza di Nissl)
- perdita neuronale + gliosi
- diradamento del neuropilo (regione compresa fra i vari corpi cellulari)
Malattia di Parkinson
1. frequente, subdola, irreversibile a carico del sistema dopaminergico nigrostriatale

2. triade: bradicinesia, tremore, rigidità

3. eziologia multifattoriale (se genetica: mutazione alfa-sinucleina)

4. patogenesi: accumulo di alfa-sinucleina che formano i corpi di Lewy (a coccarda e circondati da punteggiature di neuromelanina, tipica della sostanza nera)

5. altri reperti:
- pallore della s. nigra e del locus coeruleus
- perdita neuroni catecolaminergici (nucleo basale di Meynert) + gliosi
Sclerosi laterale amiotrofica
1. perdita selettiva motoneuroni

2. andamento caudo-craniale (altrimenti paralisi bulbare progressiva rapidamente letale)

3. 10% ereditaria, altrimenti multifattoriale. Patogenesi: alterazioni della SOD

4. morte del motoneurone porta:
- sclerosi laterale (cordoni laterali)
- amiotrofica (atrofia muscolare secondaria alla morte del motoneurone)
Malattia di Huntington
1. AD* ad alta penetranza (prime manifestazioni in età fertile inoltrata)

2. COREA

3. atrofia (dello striato) inizialmente del caudato e poi del putamen (medio-laterale) e infine della corteccia frontale

4. colpiti prima i piccoli neuroni GABAergici

5. aggregati di Huntingtonina* (proteina anti-apoptotica)
Atassia di Friedreich
1. mutazione AR di fratassina (metabolismo mitocondriale del Fe)

2. degenerazione dei tratti spinocerebellare e corticospinale

3. opposta alla SLA: perdita assonale nei cordoni posteriori con degenerazione della colonna di Clarke, alcuni nuclei tronco-encefalici, e cerebellari

4. cardiomiopatia ipertrofica e (tardivo) diabete mellito
Malformazioni SNC
1. migrazione neuronale: dalla sostanza germinativa (a livello di quelli che saranno i nuclei della base) migreranno i neuroni per la corteccia fino al 5° anno di vita

2. 3 grossi gruppi:
I. anomalie di citogenesi: disturbi metabolici, leucodistrofie, aberrazioni cromosomiche
II. anomalie di istogenesi: sclerosi tuberosa, neurofibromatosi, VHL, neoplasie congenite
III. anomalie di organogenesi, molto ampia:
- chiusura tubo neurale. la saldatura della doccia comincia al torno al 21° giorno (B12), le estremità si chiudono per ultime
- formazione dei ventricoli: oloprosencefalia, ciclopia
- struttura cerebrale (alterazione della migrazione) cause infettive prima della 20^ settimana
Tumori oculari
1. palpebra
- basalioma (90%): nodulare-ulcerato o sclerosante
- k squamoso
- k Meckel, NET rarissimo
- tumori annessiali: adenoma/k sebaceo (gh del Meibomio)
- melanocitari
- mesenchimali (angioma)

2. ghiandola lacrimale: simil ghiandole salivari: adenoma pleomorfo e k adenoido-cistico

3. orbita: rare cause di esoftalmo
- rabdomiosarcoma (bambino)
- istiocitoma fibroso (adulto)
- emangiopericitoma-tumore fibroso solitario
- angioma
- sarcomi
- glioma del nervo ottico: raro, soprattutto astrocitoma pilocitico
- meningioma (nervo ottico)
- leucemie/linfomi: NH (maligno), lesioni iperplastico-reattive, MALT-linfoma (piccoli linfociti uniformi)

4. congiuntiva. presenta 2 tipi di cellule (epiteliali e melanociti) da cui derivano anche i tumori.
- epiteliali associati ad HPV6: papilloma, kis, k squamoso infiltrante (raro)
- melanocitari: nevo (congenito o acquisito), melanosi (proliferazione di melanociti), melanoma (raro)

5. intraoculari:
- melanoma uveale (adulto) S100, Melan A, HMB45
a. fattori di rischio: nevi preesistenti, fototipo chiaro, neurofibromatosi 1
b. soprattutto coroide, sintomi da distacco retinico o tardivi da emorragia endoculare e glaucoma
c. caratteristiche AP diverse a seconda della sede:
> iride (5-10%), massa visibile, distorsione pupilla
> corpo ciliare (5-10%), vaso sentinella evidente
> coroide (over 80%), diagnosi tardiva che richiede esame del fundus ed eco. pigmentato e distacca retina. riconosciamo:
Spindle A: cellule fusate poco atipiche
Spindle B: cellule fusate più atipiche
Epithelioid: atipia e dimensioni marcate

- retinoblastoma (bambino): 40% ereditaria (bilaterale), mutazione RB (two hit). si manifesta con leucocoria e strabismo. Pattern di crescita:
a. endofitico: dalla retina invade il corpo vitreo
b. esofitico: distacco retinico
massa densa di cellule atipiche con mitosi, apoptosi e necrosi (anche calcificazioni). Reperti:
a. rosette di Flexner-Wintersteiner: cellule cuboidali attorno a un lume
b. rosette di Homer-Wright: disposizione radiale.
Metastasi ossee dopo invasione del nervo ottico.
Forme monolaterali hanno migliore prognosi, ma rischio di sviluppare nuova neoplasia entro 30 anni.
Biopsia epatica
1. procedura diagnostica a rischio non bassissimo. solo se stretta necessità.
Patologie distinte in:
- focali neoplastiche (primitive/metastatiche)
- diffuse (epatiti acute/croniche)

2. la cosa importante è l'eziologia (=terapia)

3. indicazioni biopsia:
- alterazione indici di funzionalità epatica
- febbre di origine sconosciuta
- sospetto neoplastico
- ascite/ipertensione portale
- grading/staging epatiti croniche e di quadri steatosici
- monitoraggio terapia
- valutazione post-trapianto

4. via percutanea o transgiugulare

5. problematiche di:
- adeguatezza, almeno 11 spazi portali (campionamento)
- frammentazione del campione
- variabilità del campione
- somiglianza dei quadri istologici (il fegato risponde in maniera stereotipata, es. cirrosi che è un punto di arrivo per numerose epatiti)

6. colorazioni:
- impregnazione argentica per le fibre collagene
- tricromica per la steatosi
- PAS diastasi (metti la cera, togli la cera) per le membrane basali dotti biliari, depositi alfa1-antitripsina, macrofagi epatici
- Perl's colora il ferro
- ocreina permette di vedere depositi Cu (Wilson) ma anche quadri di HBV (epatociti vetro smerigliato).

7. quadri di danno epatico:
- epatocitario
- biliare
- vascolare
- steatosico
- fibrosante
Epatiti virali
1. virus A, B, C, D, E negli immunocompetenti, anche da EBV, CMV, HSV, adenovirus negli immunocompromessi

2. la diagnosi eziologica deriva dalla sierologia. la biopsia epatica ci mostra 6 quadri:
- carrier asintomatico (trasmissione verticale)

- epatite acuta, non si fa la biopsia per identificare l'eziologia ma per capire l'estensione del danno. fegato congesto. Possibile vedere rottura della membrana (perdita epatocitaria e aggregati di macrofagi), apoptosi (corpi di Coucilman) e necrosi a ponte

- epatite fulminante

- epatite cronica: lieve (spazi portali)-gravi (interfaccia) fino alla cirrosi. AP - grading e staging
GRADING: attività necro-infiammatoria (HAI) che valuta 4 parametri (infiammazione portale, giunzione periportale, necrosi confluente, infiammazione/necrosi del lobulo)
STAGING: fibrosi

- cirrosi

- HCC
Epatite autoimmune
1. gruppo di malattie autoimmuni, sospettabile quando:
- ipertransaminasemia con ipergammaglobulinemia
- autoanticorpi
- istologia (no biopsia no diagnosi)

2. score diagnostico che tiene conto di:
- autoanticorpi
- ipergammaglobulinemia
- istologia
- assenza di epatite virale

3. classificate in 2 sottogruppi:
- tipo 1 associata ad ANA, ASMA, anti-SLA (buona prognosi)
- tipo 2 ad anti-LKM [microsomi fegato e rene] e anti-LC1 (cattiva prognosi)
- tipo 3 (via di mezzo)
Epatopatie congenite
Ne consideriamo 3:
- accumulo di Fe
- deficit di alfa1-antitripsina
- WIlson

1. emocromatosi/emosiderosi
- Fe dimostrabile con blu di Prussia
Consideriamo:
- elevato assorbimento > emocromatosi
- alterato trasporto, genetico (talassemia) o acquisito (anemia sideroblastica)
- aumentato apporto (dieta e trasfusioni)
- deficit metabolico > porfiria cutanea tarda.

in AP si valuta la SEDE di accumulo:
- epatocita > emocromatosi
- epatocita e cellula di Kupffer > talassemia
- cellula di Kupffer > trasfusioni, epatiti, epatiti alcoliche
- depostiti con Perl's

alterazioni morfologiche (parola d'ordine, pigmento):
- deposito di emosiderina (Fe è un'epatotossina diretta, danneggia senza infiammazione)
- cirrosi epatica
- fibrosi pancreatica
- possibili: cuore, cute (ardesia), articolazioni, testicolo

2. deficit alfa1-antitripsina. accompagnata da enfisema panlobulare (danno elastasico).
- nel fegato il danno è da accumulo dell'enzima non secreto
- diversi quadri a seconda del livello di mutazione genetica (omo/eterozigosi)
- inclusioni citoplasmatiche rotonde PAS+/diastasi resistenti

3. Wilson
- AR, ATP7B (trasporto Cu). sintomi non prima dei 5y
- depositi di rame in:
fegato
cornea (anelli Kayser-Fleischer - membrana di Descemet)
cervello (atrofia del putamen)
rene

- 3 fasi:
i. accumulo epatico (asintomatico)
ii. liberazione in circolo
iii. accumulo nei nuclei della base

- AP: rodamina e ocreina (legano Cu) vedono il danno epatico
steatosi
epatite acuta
epatite cronica
cirrosi
Epatiti tossiche
processo infiammatorio dovuto ad assunzione di tossico:
- farmaci
- alcol

1. farmaci
- idiosincrasia: epatite fulminante o cronica o colestasica
- dose-dipendente (dipendono dal farmaco)
steatosi < steroidi e valproato
necrosi centrolobulare < paracetamolo e nimesulide
fibrosi < vit A
occlusione vascolare < alcaloidi
neoplasie < cloruro di vinile

2. alcol: prima causa di epatopatia.
5 stadi:
i. steatosi macrovescicolare per attivazione MEOS (alcol-deH, CYP2E1, catalasi) che porta ad accumulo di acetil-CoA (che non può entrare nei myt danneggiati).
ii. steatoepatite alcolica (possibile anche in NASH, DM, obesità): rigonfiamento, steatosi, necrosi, corpi di Mallory (inclusi eosinofili), reazione neutrofila, fibrosi
iii. steatoepatite progressiva con fibrosi
iv. cirrosi
v. HCC
Cirrosi epatica
1. epatopatia end-stage

2. danno > necrosi >noduli di rigenerazione > (setti) fibrosi < risposta al danno

3. aumento del collagene I e III negli spazi portali e nel lobulo

4. alterazione vascolare (trasformazione cellule Ito, endotelina-1) > ipertensione portale

5. rigenerazione: rischio HCC

6. cirrosi:
- micronodulare < alcol
- macronodulare < virus
- mista: la + frequente

7. clinica:
malessere
dispepsia
prurito
febbre
ritenzione fluidi
emorragie
spider naevi
ginecomastia (eritema palmare)
epatosplenomegalia
Noduli epatici
1. quesiti dell'AP
- natura della lesione?
- neoplasia benigna o maligna?
- neoplasia primitiva o metastatica (da dove)?

2. materiale
- citologia: FNAC, liquido ascitico
- istologia: agobiopsia o chirurgia
- dati clinici.

3. lesioni non neoplastiche
a. lesioni cistiche
- semplice (normale epitelio biliare - cubico)
- idatidea, echinococco. rischio rottura (PAIR) e anafilassi
- ascesso
- malformazione
- fibrosi epatica congenita (cisti del coledoco)
- fegato policistico: amartomi dei dotti biliari, rene policistico, rischio CCA
- Caroli

b. lesioni solide (pseudotumorali), derivano da:
epatocita
- iperplasia nodulare rigenerativa: noduli + sovvertimento strutturale (NO fibrosi > NO cirrosi). associata a malattie autoimmuni
- iperplasia nodulare focale, donne giovani (contraccettivi?): malformazione vascolare con cicatrice centrale con setti fibrosi e infiltrato linfocitario

vie biliari
- amartoma dei dott biliari (complesso Von Meyenberg): reperto incidentale. dotti ectasici + stroma. sottoglissoniani (DDx metastasi)

connettivo
- pseudotumor infiammatorio: eziologia infettiva? infiltrato infiammatorio + miofibroblasti anche atipici.

4. neoplasie benigne, da:
epatocita
- adenoma epatico (estrogeni o anabolizzanti): lieve dolenzia o emoperitoneo. anche multipli. da togliere.

vie biliari
- adenoma colangiocellulare: raro/incidentale
- cistoadenoma dei dotti biliari: solo donna. lesioni vegetanti che possono diventare maligne !

connettivo
- emangioma: la più comune lesione benigna

5. neoplasie primitive maligne, da:
epatocita
- HCC
- epatoblastoma: prima infanzia. associato a glicogenosi, poliposi adenomatosa familiare, sindrome di Beckwith-Wiedemann. massa voluminosa. 2 varianti:
i. epiteliale: cellule fetali ed embrionali
ii. epiteliale misto e mesenchimale

vie biliari
- CCA

connettivo
- angiosarcoma: maschio 50 anni, brutto
- emangioendotelioma: bambino e adulto (contraccettivi)

6. neoplasie secondarie
- drenaggio portale (colon, pancreas)
- mammella
- polmone
necrosi e ombelicazione (rapida crescita)
HCC e lesioni precancerose
1. considerata la progressione naturale della cirrosi (rigenerazione nodulare)

2. i noduli piccoli, numerosi, in rapida rigenerazione e associati a infezione virale sono i più strettamente considerabili "lesioni precancerose"

3. atipia: da displasia di basso grado a kis

4. definiamo i noduli:
- macronoduli rigenerativi
- noduli displastici
macroscopicamente possono essere unifocali (grandi), multifocali (con necrosi), o diffusamente infiltranti.

5. HCC invade le strutture vascolari portali e cavali (rare le metastasi linfonodali) TNM

6. classificazione macroscopica di Eggel: 5 tipi di HCC, 4 nodulari e 1 diffuso.

7. microscopicamente: forme ben differenziate (4 forme: trabecolare, pseudoghiandolare, fibrolamellare, con sclerosi) e forme anaplastiche (grading secondo Edmondson)
CCA
1. raro ma al 2° posto dopo HCC. predispongono:
- CSP
- malattie cistiche: Caroli e cisti del coledoco
- infezioni HCV e Opistorchis sinensis (estremo Oriente)
3 tipi:

2. CCA extra-epatico (80-90%)
[se peri-ilare chiamato tumore di Klatskin]
piccoli noduli di adenok mucino-secernente. stroma fibroso

3. CCA intra-epatico: fegato NON cirrotico
massa arboriforme degli spazi portali
simil-adenok sclerosante (tanta desmoplasia)
metastasi encefalo, surrene, polmone, ossa

4. misto HCC-CCA: AP non riesce a distinguere da quanto è avanzato. nulla cambia in termini prognostico-terapeutici

5. prognosi infausta
Patologia non neoplastica vie biliari
1. quesito clinico di "colestasi". i quadri visibili sono:
- congestione (presenza di bile) epatocitaria
- congestione grossi dotti
- patologia cronica (assenza di bile), degenerazione schiumosa degli epatociti, vedremo anche il rame (ocreina suggestiva) e proliferazione duttale

2. dividiamo la patologia biliare in:
a. intraepatica: CSP, CBP, GVHD, danni da farmaci > AP
b. extraepatica: calcoli, stenosi > radiologia

3. rischio progressione a cirrosi biliare e duttopenia

4. cirrosi biliare primitiva (CBP)
- malattia autoimmune dei dotti IH (AMA, anti-myt)
- donne di mezza età, decorso lento inesorabile fino a cirrosi
- lesione duttale (infiltrato infiammatorio, florido, colangite cronica non suppurativa)
- scarsa infiammazione epatocitaria
- granulomi attorno al dotto biliare
- duttopenia (alterazione della triade portale, quando il 50% dei dotti sono compromessi)
- colestasi cronica: proliferazione duttale + proteine legate a rame
- fibrosi
- 5 stadi (0-IV)

5. colangite sclerosante primitiva (CSP)
- malattia autoimmune dei dotti intra ed extra epatici. associata a RCU (p-ANCA, ANA, ASMA). solo se HLA-D3 o B8 la sviluppano
- maschi giovani
- colangioRM più rilevante dell'AP (dotti a corona di rosario, infiltrato linfocitario periportale, fibrosi a bulbo di cipolla...)
- rischio CCA
Mieloma
1. gammopatia monoclonale più frequente > 65anni

2. neoplasia plasmacellulare:
- liberazione di catene leggere (componente M nel sangue o Bence-Jones nelle urine)
- pesanti
- Ig intere
- frequente ipermutazione somatica > migliore prognosi

3. scheletro e rene

4. neoplasia mantenuta da pool di cellule staminali nel MO che saltano tutte le fasi differenziative (hedgehog) e IL-6 (prognosi sfavorevole)

5. cellule pseudo-normali (plasmablasti) o fortemente alterate (di Mott) con corpi citoplasmatici (di Russel) o nucleari (di Dutcher) di Ig [idem nel linfoma linfoplasmocitico]

6. plasmocitoma (mieloma solitario): singola sede, lenta progressione. escissione se si può.
Tumori del mediastino
1. mediastino:
- area compresa fra sterno, colonna, polmoni, diaframma
- contiene: pericardio, timo, linfonodi, grossi vasi, trachea, bronchi, tessuti molli

2. neoplasie RARE. 2 approcci:
a. 4 compartimenti
- superiore (sopra angolo sternale-T4) > timo, linfoma, tiroide/paratiroidi
- anteriore (fra sterno e il piano passante per la faccia anteriore di cuore/grossi vasi) > timomi, tumore a cellule germinali, patologia tiroide/paratiroidi avanzata, linfoma, tessuti molli (lipoma)
- medio (fra fascio cardiovascolare e faccia posteriore trachea) > cisti pericardiche e bronchiali
- posteriore (fino alle verterbre) > emergenza dei tronchi nervosi: tumori neurogenici (neuroblastoma, bambino) e cisti dell'apparato digerente

b. età
- minore 15 anni: linfoma (70%). se posteriore considerare il neuroblastoma, se anteriore considerare tumore a cellule germinali
- adulti sopra i 45 anni: timoma (25%), linfomi, tumore a cellule germinali, tumori neurogenici
- fra i 15 e i 45 anni: miscellanea

3. clinica silente fino a una certa dimensione: dispnea, tosse, edema a mantellina, stenosi della polmonare

4. cisti, già identificata come lesione benigna alla CT:
- pericardio: epitelio cubico appiattito contiene siero
- bronchiali: stessa origine embriologica di quelle del digerente. identiche (solo la sede mi aiuta). caratteri distintivi: epitelio respiratorio (bronchi) vs parete leiomuscolare (esofago)
- digerente: associate a malformazioni vertebrali sintomatiche
- timiche (+ frequenti). di 2 tipi:
i. uniloculari, congenite (3a tasca branchiale)
ii. multiloculari, acquisite. fibrosi e infiammazione, possono essere sintomatiche. benigne ma possibile neoplasia associata

5. timomi (cellule epiteliali timiche, mentre i linfomi originano dalla componente linfoide)
- tipico dell'adulto [nei bambini esiste una neoplasia t(17;18) molto aggressiva]
- antero-superiore, ma possibile anche posteriore, cuore, pleura, polmone...
- miastenia gravis nel 40% dei casi: sviluppa auto-Abs anti-AChR
- WHO classificazione:
A. midollare timo normale (cellule fusate), capsulato, ottima prognosi
AB. focolai A e B. ben capsulate e lobulate
B. riproduce la corticale del timo (cellule epiteliali tonde o poligonale, spessa associazione con linfociti). da B1 (contiene aree di midollare: cellule fusate e corpuscoli di Hassàl) a B3 i linfociti DIMINUISCONO (deve somigliare alla corticale!), da B1 a B2 l'atipia aumenta (B3 è la via di mezzo, comunque la più invasiva)
C. carcinomi dalle cellule epiteliali del timo. Aggressivo.
- B2 e AB i + frequenti. i C sono letali. prognosi:
capsula
T (NM irrilevanti) tiene conto di capsula e invasione pleura

6. tumore a cellule germinali. tenere sempre in considerazione: 10-15% di TUTTE le masse mediastiniche in TUTTI

7. linfoma grandi cellule B del mediastino. particolari:
- donne giovani
- invasione locale
- compressione v.cava
- grandi cellule epiteloidi (!)
- immunoistochimica dirimente: CD15-CD30+ (NO Hodgkin) CD19,20,22+
Disturbi circolatori del fegato
1. grande flusso > grande impatto > grande capacità di compenso

2. Alterazioni del flusso ematico verso il fegato:
- arteria epatica: piccoli infarti. scarsa necrosi ischemica (c'è la porta)
- trombosi della porta: insidioso o catastrofico. da sepsi ombelicale (neonato), coagulazione, neoplasie, cirrosi. infarto di Zahn
- Fibrosi portale non cirrotica e ipertensione portale idiopatica: da aumento deposizione tessuto connettivo

3. Alterazioni del flusso ematico attraverso il fegato:
- cirrosi, causa più comune
- anemia falciforme (GR fagocitati dalle c. Kupffer)
- CID
- neoplasie
- insufficienza cardiaca (congestione) > fegato a noce moscata
- Peliosi epatica: rara dilatazione PRIMITIVA dei sinusoidi, ma anche data da TBC, AIDS, anabolizzanti

4. Ostruzione al deflusso venoso epatico:
- trombosi vv. sovraepatiche e della cava inferiore (Budd-Chiari): ingrossamento fegato, dolore, ascite. congestione e necrosi (se in acuto) o fibrosi (in cronico)
- Sindrome da ostruzione sinusoidale (malattia veno-occlusiva): post-trapianto MO. deposito collagene e fibrosi perivenulare. infiltrato macrofagico carico di emosiderina
Pielonefriti
1. Agenti eziologici: e. Coli, enterobacter, proteus, klebsiella (commistione flora fecale). Epidemiologia:
- donne sotto i 60 anni (uretra corta, ciclo, traumi)
- uomini sopra i 60 anni (prostata)
- bambini con malformazioni

2. Patogenesi:
- reflusso vescico-ureterale
- via ematogena (embolo settico)
- inizialmente colpito il tubulo (cilindri), poi il glomerulo (candida)
- complicanze:
i. necrosi papillare
ii. ascesso perirenale
iii. pionefrosi

3. Pielonefriti croniche
- cicatrici
- dilatazione uretere
- fibrosi diffusa > ostruzione tubulare > slargamento (simil-follicolare) tubuli
- intenso infiltrato con follicoli (cronicità)
- 3 forme principali
i. da reflusso (bambini)
ii. da ostruzione porta a glomerulosclerosi focale e segmentaria
iii. xantogranulomatosa: rara, DDx con neoplasia. Unilaterale, nella donna (istiociti schiumosi)
Tumori renali
1. Pediatrici: tumore di Wilms. Delezione WT1 e 2 > mancata maturazione cellule blastema nefrogenico
- addome globoso
- aspetto trifasico:
i. blastema indifferenziato
ii. stroma fibroblastico
iii. epitelio con abbozzo di tubuli e glomeruli
- aspetti anaplastici > prognosi negativa

2. Adulto:
a. k renale
K a cellule renali (85%)
- fattori di rischio: fumo, obesità, VHL, dialisi, cisti
- TNM: superamento fascia di Gerota punto decisivo
- sintomi classici: ematuria, dolore, massa)
- sindromi paraneoplastiche (cushing, ipercalcemia, alterazioni genitali
- 3 varianti:
i. Variante a cellule chiare (70%):
cellule del tubulo contorto prossimale
perdita sequenze nel crom3
dalla corticale può raggiungere la v.cava fino al cuore
laghi di sangue
ricco di lipidi
ii. Variante papillare, dialisi
iii. Variante cromofoba (giovani uomini e donne)
cellule intercalari dotto collettore corticale
buona prognosi

b. adenoma: associato a dialisi e malattia cistica. Decorso maligno per dimensioni >1cm

c. oncocitoma: dalle cellule intercalari del dotto collettore. Neoplasia benigna
aspetto tipico tondeggiante con cicatrice centrale
proliferazione mitocondri

d. angiomiolipoma: benigno
multiplo < sclerosi tubulare
singolo < sporadico
Tumori tessuti molli
1. No comportamento definito.
Grading: differenziazione-mitosi-necrosi
Staging: tiene conto di grado e stadio
Distinguiamo in base a:
- istogenesi
- comportamento (benigne, maligne, intermedie - recidiva locale)

2. Adipocitari
- benigni
a. lipoma: superficiale ma non sempre. Adipocita maturo. Unico o multiplo (lipomatosi)
b. angiolipoma
c. ibernoma: giovane. Grasso bruno (nucleo centrale + vacuoli)
- intermedi
a. tumore lipomatoso atipico: lo chiamo così se in arto inferiore, e liposarcoma differenziato se nel retroperitoneo (per ragioni chirurgiche!) la recidiva si associa a progressione
- maligni
a. liposarcoma:
i. liposarcoma dedifferenziato (come sopra + necrosi) recidiva nel 40%, nel retroperitoneo al 100%.
ii. liposarcoma mixoide: non producente grasso ma stroma mixoide + network vascolare
iii. liposarcoma pleomorfo: totalmente indifferenziato (CD34). Aggressivo oltremisura

2. Fibroblastici e miofibroblastici:
- fascite nodulare: lesione fasciale superficiale. Cellule monomorfe ma tante mitosi (DDx forma maligna)
- miosite ossificante: traumatismo. Calcifica in periferia
- fibromatosi plantare e palmare: superificiali. Mano benedicente. Buon chirurgo altrimenti recidiva
- fibromatosi desmoide: associata a FAP e Gardner. Intra o extra- addominale, può dare problemi nella resezione. Molto stroma (simil-cicatrici)
- dermatofibrosarcoma protuberans: lesioni dure "sottopelle" (non coinvolge epidermide) degli arti dei bambini. Se aree indifferenziate a lisca di pesce > rischio metastasi. Recidiva frequente
- fibrosarcoma: diagnosi di esclusione ogni immunoistochimica è neg. atipie, lisca di pesce

3. Muscolo liscio
a. leiomioma: neoplasia ginecologica più frequente. Troviamo anche:
- cutis (muscolo erettore del pelo)
- genitale (scroto e capezzolo)
- angioleiomioma (parete vasi)
- utero
- retroperitoneo
b. leiomiosarcoma: marcatori muscolo liscio. Mitosi, necrosi, atipie

4. Vasi
a. emangioma: capillari o cavernosi
b. sarcoma di Kaposi: HHV8
- indolente anziani
- iatrogena
- africani (endemica)
- AIDS
c. angiosarcoma: correlato a radioterapia

5. Guaine nervose
a. Schwannoma: zone a cellule di Antoni A (corpi di Verocay) e B (istiociti)
b. Neurofibroma: in forma multipla nella neurofibromatosi. Lesioni cutanee di difficile resezione
c. Tumore maligno delle guaine nervose periferiche: da neurofibroma o da neurofibromatosi1. S100+
Esofagiti
1. Reflusso (95%)
- 3 entità
i. malattia erosiva: Los Angeles (ABCD) all'endoscopia
ii. malattia non erosiva (NERD): endoscopia neg, pHmetria pos in oltre la metà dei casi
iii. esofago ipersensibile: sintomi atipici, tutto negativo, blanda risposta a PPI

- patogenesi:
i. reflusso acido o non acido
ii. aumento P addominale (stipsi/obesità), ernia iatale, farmaci

- diagnosi:
i. endoscopia (biopsia solo se sospetto Barrett o in particolari NERD)
ii. pH-impedenzometria
iii. PPI

- in caso di NERD:
i. iperplasia strato basale
ii. allungamento papille lamina propria
iii. dilatazione spazi intercellulari epitelio
iv. infiltrato neutrofili-eosinofili

2. Lacerazioni
- Mallory-Weiss: vomito prolungato. Lacerazioni longitudinali (alcol)

3. Da agenti esogeni
- corrosiva:
i. sostanze alcaline: più violenta e penetrante. Necrosi ischemica
ii. sostanze acide: escara che limita penetrazione

- da terapia radiante: reazioni rigenerative

- GVHD: 1/3 superiore, apoptosi e fibrosi

- altre cause: uremia, malattia autoimmune

4. Infettive (immunocompromessi) soprattutto virali e fungine
- virus
i. HSV: esofago distale. Odinofagia, febbre, inclusi di Cowdry A
ii. CMV: esofago medio-distale: nausea, dolore, febbre, ulcere serpiginose

- candida (AIDS)

5. Eosinofila
- disfagia
- eosinofili intraepiteliali > biopsia
- diatesi allergica > steroidi
Esofago di Barrett
1. Presenza di metaplasia (intestinale o cardiale) al di sopra della giunzione gastroesofagea
- lesione preneoplastica > adenok nel 5%
- lingue di mucosa vellutata rossa alternata a quella pallida squamosa e che si distingue da quella cilindrica gastrica
- Barrett corto e lungo (3cm)
- metaplasia intestinale (più pericolosa): cellule caliciformi a calice di vino
- displasia alto/basso grado > kis
- prelievo in endoscopia su giunzione istologica (squamocolonnare) e anatomica (pliche gastriche): 4 biopsie crf ogni 2cm
- criteri Praga: C-crf, M-lunghezza
Tumori esofago
1. Prognosi infausta. Maligni >> benigni

2. Papilloma. Raro causato da:
- MRGE nel 1/3 distale
- HPV nel 1/3 prossimale

3. K squamoso
- fattori di rischio: alcol, fumo, caustici, nitrosamine, HPV...
- da displasia squamosa
- varianti:
i. ben differenziata con gettoni solidi di keratina (+ frequente)
ii. pseudosarcomatoso: polipoide, cellule fusate
iii. basaloide: brutto
iv. verrucoso: esofitico lenta crescita
- metastasi linfonodali
- prognosi TNM

4. Adenok: differenziazione ghiandolare (producenti mucina) del 1/3 distale dell'esofago
- complicanza di MRGE
- vediamo del Barrett accanto al K
MRGE > Barrett > displasia bassa > displasia alta > adenoK
Gastriti
1. Patologia documentabile istologicamente
Sydney sistem:
Eziologia
- H. Pylori
- autoimmune
- FANS
Topografia
- ossintiche
- antrali
- miste
Morfologia
- tipo infiammazione e presenza infiltrati
- atrofia

Biopsia: 2antro, 2ossintiche, 1angulus (maggior frequenza lesioni preneoplastiche

2. H. Pylori
- gram-, VacA, CagA, ureasi, sovrasta le cellule epiteliali (superficiale)
- infezione frequentissima, raramente sintomatica e raramente si complica (i quadri iniziali regrediscono con terapia)
- antro (localizzazione più frequente) dove può dare:
i. gastrite non atrofica
ii. ulcera duodenale
iii. pangastrite non atrofica > maltoma (raro)
- m. ossintica > gastrite atrofica > metaplasia > displasia > adenok (Correa), attenzione ad angulus
- metaplasia
Tipo1 completa (epitelio intestinale)
Tipo2 incompleta
Tipo3 incompleta secernente solfomucine (danger)

5. ulcera peptica

4. autoimmune: coinvolto soprattutto il corpo
- auto-Abs anti cellule parietali e anti fattore intrinseco
- ipovitaminosi B12 e acloridria (ipergastrinemia)
- atrofia con piccoli polipi di residui ossintici
- infiltrato linfoide
Tumori dello stomaco
1. Identificare i fattori di rischio:
- infiammazione di lungo corso

2. lesioni precancerose
- displasia: poliposa o piatta (non riconosciuta) di basso o alto grado
- mutazioni: inizialmente p53 e poi dei microsatelliti

3. Adenok (in aumento nei paesi in via di sviluppo per H. Pylori)
- TNM
- Lauren: intestinale (espansivo di Ming) o diffuso (infiltrativo di Ming) o indeterminato

- early gastric cancer. 3 varianti:
i. small mucosal (minima invasione ghiandolare)
ii. invasione superficiale (come sopra, più grosso)
iii. penetrante:
Pen A: peggiore. Distrugge muscolaris mucosae
Pen B: non interessa la muscolaris mucosae

- adenok (antro e piccola curvatura)
Intestinale: strutture ghiandolari che possono ulcerare + laghi di mucina
Diffuso: scarsa coesione, anello con castone (vacuoli mucinosi spingono nucleo in periferia), ispessimento parete (linite plastica) e possibili laghi di mucina

4. GIST: cellule di Cajal (c-kit > glivec)
- cellule fusate
- cellule epiteloidi
- metastasi addominali

5. linfoma gastrico
- H. Pylori
- lesioni linfoepiteliali (da denso infiltrato lamina propria)
- CD43

6. carcinoidi: net
- ipergastrinemia
- masse intramurali
- cromogranina A
Malassorbimento
1. Insufficiente assorbimento nutrienti
- segno caratteristico: steatorrea
- cause: insufficienza pancreatica, celiachia, Crohn

2. disturbo di una o più fasi dell'assorbimento:
i. digestione endolumimale: si scindono proteine, carboidrati e lipidi
ii. digestione terminale: idrolisi a lv dell'orletto a spazzola
iii. trasporto transepiteliale
iv. trasporto linfatico

3. Possiamo arrivare a:
- mucosite (B9,12)
- sanguinamento (K)
- osteopenia e tetania (Ca,D)
- neuropatia (A,B12)

4. Classificazione cause:
- inadeguata digestione
- deficit bile
- inadeguata superficie di assorbimento
- ostruzione linfatica
- difetto mucosa assorbente
- difetto genetico o biochimico
Celiachia
1. malattia autoimmune caratterizzata da 3 elementi:
i. atrofia villi
ii. iperplasia cripte
iii. linfociti intraepiteliali

- reazione alla gliadina

2. manifestazioni
- steatorrea e calo ponderale
- osteopenia (D)
- anemia (B12, folati)
- coagulopatia (K), rara

manifestazioni associate
- ipoplasia smalto dentale
- dermatite Duhring
- DMI, tireopatie
- deficit IgA

3. caratteristiche:
- scomparsa sintomi con deprivazione glutine
- alterazioni parete tenue (biopsia necessaria): linfociti intraepiteliali, riduzione altezza villi, nuclei cuboidali
- campioni migliori da duodeno distale-digiuno prossimale

4. classificazione Marsh:
Tipo1: infiltrativa (aumento linfociti)
Tipo2: iperplastica
Tipo3: distruttiva (atrofia villi

5. diagnosi:
- sierologia (anti-tTG, EmA, anti-gliadina, HLA-DQ2/8)
- istologia
- risposta alla deprivazione glutine
Anomalie congenite
1. colpiscono il 3% dei nati vivi e sono causate da anomalie genetiche, ambientali, multifattoriali

2. distinguiamo:
- variante: patrimonio della nostra variabiltà biologica. struttura e funzione mantenute
- anomalia: più rara, determinata da alcuni pattern genetici. compromettono la forma ma non la funzione.
- malformazione: patologica. alterazione sia della struttura che della funzione.

3. distinguiamo inoltre:
- malformazione: errore primitivo nel 'progetto' > campo/migrazione
- disruption: insulto che colpisce in itinere (TORCH, farmaci, radiazioni, carenza di folati
- deformazione: aberrazione di forma o posizione: normale risposta del tessuto a sollecitazioni meccaniche inusuali

- sequenza: es. sindrome di Potter (oligoidramnios da agenesia renale > deformazioni arti, volto)
Malformazioni cardiache
1. la circolazione fetale ha dei punti chiave:
- dotto venoso (di Aranzio): il sangue placentare arriva al feto, mediante v.ombelicale, passa per il fegato (senza perfonderlo, altrimenti lo farebbe esplodere), arriva alla v.cava inf, e quindi a AD, ma NON va al VD (non devo andare ai polmoni) e si fa lo shunt (finestra ovale) con AS: in parte sangue al VD (alla polmonare ma soprattutto mediante dotto arterioso che porta in aorta), ma la gran parte del sangue passa diretta a sinistra, e quindi aorta (pre-Botalliana). Da qui partono i grandi vasi che irrorano il cervello.

- dotto d'Aranzio, deve esssere di grande portata: passa il sangue dalla v.ombelicale alla v.cava
- foro inter-atriale, deve essere ampio per portare il sangue a sinistra
- dotto arterioso di Botallo deve restare pervio per garantire equilibrio dei flussi.

2. possiamo avere:
- situs solitus: AD a destra, il sinsitro a sinistra
- situs inversus: AD a sinistra e viceversa
- isomerismo: destro - presenza di 2 AD, 2 polmoni trilobati, lobo sn epatico = dx, asplenia (e viceversa con polisplenia)

- concordanza e discordanza: connessioni AV

- trasposizione grandi vasi
- mancata collocazione in asse dei vasi (entrambi originano da un lato) [trasposizione parziale]
- atresia di aorta o polmonare
- tronco unico

3. 3 categorie:
- malformazioni che causano shunt sinistro-destro: DIA, DIV, pervietà dotto arterioso > aumento dei flussi polmonari, ipertensione polmonare >> shunt destro-sinistro (Eisenmenger)
- malformazioni che causano shunt destro-sinistro (cianosi): Fallot, trasposizione grandi vasi (compatible con la vita solo se presente uno shunt), tronco arterioso persistente, atresia tricuspide, ritorno venoso polmonare anomalo > embolia paradossa, ippocratismo digitale, policitemia
- malformazioni che causano un'ostruzione: coartazione aortica, stenosi valvolare aortica, e polmonare
Tumori ossei e cartilaginei
1. gruppo di neoplasie rare ed ultraspecialistiche
- osteosarcoma il + rappresentato (35%) colpisce 2^ decade
- condrosarcoma ha picco più dilatato nell'anziano

2. fattori di rischio:
- alto
i. malattia di Ollier (encondromi multipli), se si associa a emangiomi viscerali parliamo di sindrome di Maffucci
ii. retinoblastoma familiare: alterazione crom13, Li Fraumeni
- medio
i. osteocondromi multipli (benigni ma possono degenerare)
ii. Paget
iii. osteite da raggi
- basso
i. displasia fibrosa, infarti ossei
ii. osteomieliti croniche
iii. impianti metallici (case report)

3. consideriamo
- clinica:
frattura patologica, dolore tipo reumatico, sintomi generali, limitazioni movimento
- Istologia: produzione matrice ossea vs produzione matrice cartilaginea vs no produzione di matrice
- età, sede (1. osso coinvolto, 2. metafisi/epifisi/diafisi, 3. midollare, corticale, periostio). Sono informazioni che ci dà la radiologia e ci permettono di orientarci.
- caratteristiche radiologiche: lesioni osteolitiche o osteoaddensanti

4. grading & staging :
- densità cellulare
- morfologia cellulare
- necrosi
- mitosi
- Il grado diventa parte della stadiazione:
I e II stadio sono quelle più importanti: basso grado I stadio, alto grado II stadio. Distinguiamo a e b a seconda che siano >< 8cm.

5. neoplasie osteogenetiche (giovane)
- osteoma: iperproliferazione di osso denso a carico di ossa piatte di cranio e seni paranasali (possibile sintomatologia)
- osteoma osteoide: del tutto simile a osteoblastoma (tranne sede e dimensione). massa dolorosissima dell'arto inferiore. il dolore scompare con FANS (la lesione produce PGE2). centro osteolitico e periferia osteoaddensante
- osteoblastoma: del tutto simile al precedente (centro vascolare di osteoblasti e periferia osteoaddensante). MA più grossa e presente a lv della colonna (sintomi neuromuscolari). dolore meno intenso, all'inizio ok FANS, e poi basta
- osteosarcoma: deve produrre matrice ossea. femore distale, tibia prossimale. aumento ALP importante.
osteoaddensante o osteolitico. può produrre matrice cartilaginea o niente (sarcoma). alto grado

6. neoplasie condrogeniche
- esostosi: difetto di accrescimento
- condroma (periostio) ed encondroma (cavità midollare): identici istologicamente (cartilagine ialina matura). possibile frattura per l'encondroma. coinvolgono gli arti
- condroblastoma: 2^ decade epifisi (cartilagine di accrescimento), maschio. difficile DDx. presenza di condroblasti (cellule a mosaico), raramente metastasi polmonari autolimitanti
- condrosarcoma: pelvi, femore, lesioni osteolitiche coabitazione lacunare. devo escludere osteosarcoma

7. sarcoma di Ewing: stessa mutazione di tumori neuroectodermici t(11;22) Ewing fly one. destruente a carico della diafisi, PAS+ diastasi-sensibili (glicogeno)

8. metastasi: tutte osteolitiche tranne prostata e mammella
Ghiandole salivari
1. 3 coppie di maggiori (parotide, sottomandibolare, sottolinguale), e le minori
- maggior parte della patologia a carico della parotide (nervo faciale)
- gh tubulo-ramificate a secrezione mista (sierosa-mucosa)
- cellule mioepiteliali (basket cells)

2. patologia non neoplastica
- eterotopia: presenza di gh al di fuori della normale localizzazione
i. intralinfonodale (nel linfonodo intraparotideo e laterocervicali superiori) > che confusione!
ii. extralinfonodali, rare (mandibola, orecchio, faringe, colon)

- sialolitiasi: concrezione minerale nel dotto (colica) > rischio rottura e reazione da corpo estraneo o ascesso

- sialoadeniti:
i. acute (infettive, si vedono poco in AP)
ii. croniche: ostruttiva (35%), ricorrente, tumore di Kuttner (esito fibrosclerotico di infiammazione)

- cisti e lesioni linfoepiteliali benigne
i. benigne associate ad HIV (non ancora AIDS) > dilatazione dotti + infiltrato linfocitario
ii. autoimmuni (Sjogren) con centri germinativi e aggressione dei dotti (clinica spesso bilaterale)
iii. sialometaplasia necrotizzante: autoinfiammatoria autolimitante rara, simula k squamoso (ma è solo una metaplasia squamosa). presenta ulcere crateriformi destruenti sul palato duro. NO desmoplasia e SI continuità fra epitelio e dotti

- mucocele: spesso esito di trauma labbro inf. dilatazione cistica che si può infettare e portare metaplasia squamosa

3. patologia neoplastica
- tumore raro (inuit)
- soprattutto parotidei che sono benigni
- soprattutto milf
- lenta crescita, non dolenti (tranne quelli che infiltrano il nervo). duri e piccoli
- diagnosi: FNAC (NO ago tranciante che diffonde il tumore) + RM. chirurgia radicale (spesso complessa)
- classificazione
i. WHO (origine, che è quasi sempre epiteliale o mioepiteliale)
ii. ROSAI (differenziazione)

- adenoma pleomorfo (50%): adenoma (benigno) + pleomorfo (eterogeneo - elementi epiteliali e mioepiteliali misti a mesenchima e cartilagine). tende a recidivare (pseudocapsulata), e rischia di progredire a carcinoma pleomorfo (metastasi linfonodali) o ritornare come adenoma multicentrico

- (differenziazione a cellule ossifile) tumore di Warthin (cisto-adeno-linfoma-papillifero). tumore bifasico:
i. epitelio ossifilo (eosinofilo) che forma strutture papillari
ii. sostenuto da ricco stroma linfoide

- carcinoma mucoepidermoide: componente ghiandolare secernente muco e una squamosa secernente keratina). si classifica in base al grado

- carcinoma adenoido-cistico (cilindroma): salivari minori. molto aggressivo (!), invasione perineurale e metastasi ossee

- carcinoma a cellule aciniche: poco maligno