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Malattie del Fegato, Vie Biliari e Pancreas

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INTESTINO TENUE: INTRODUZIONE
L'intestino tenue con le sue ghiandole annesse svolge la funzione di assorbimento delle sostanze nutrienti del cibo ingerito. Gli elementi principali per l'assorbimento sono 4:
1. il PANCREAS secerne nel lume intestinale gli enzimi digestivi che degradano le macromolecole (proteine);
2. il FEGATO secerne gli acidi biliari necessari per sciogliere ed assorbire i grassi;
3. la MUCOSA specializzata per l'assorbimento (pieghe trasversali e villi digitiformi);
4. la MUCOSA è sede di un insieme di enzimi, localizzati nell'orletto a spazzola, che scindono le grandi molecole per l'assorbimento, specialmente zuccheri complessi (es. saccarasi e lattasi).
La deficienza di un qualunque di questi elementi prevoca alterazione della digestione e malassorbimento.
FEGATO
Ghiandola più voluminosa del corpo (1500 g), situata nella cavità addominale nella regione ipocondriaca (parte superiore l'ombelico) dx e parte delle regioni epigastrica e epicondriaca sn. La faccia superiore è divisa in due lobi, dx e sn, quest'ultimo circa un terzo dell'altro. Il fegato è una ghiandola a struttura lobulare ed ogni lobulo è formato da cellule epatiche (o epatociti) e dai vasi capillari sanguiferi. La funzione delle cellule epatiche è di elaborare la bile che viene raccolta e concentrata nella cistifellea e immessa nell'intestino tenue durante la digestione.
FEGATO: FUNZIONI
Il fegato ha numerosissime funzioni, le principali sono:
- produzione e immagazzinamento di proteine (albumina, PCR=proteina C reattiva, ecc.);
- immagazzinamento dello zucchero e funzione glicogenica (produzione di zucchero e sua immissione nel sangue) per mantenere il tasso di glucosio ematico;
- immagazzinamento e utilizzazione dei grassi;
- disintossicazione dell'organismo di sostanze nocive
- produzione e secrezione di bile, importante per l'assorbimento degli alimenti e per l'eliminazione degli stessi;
- produzione e immagazzinamento di sostanze importanti nella formazione dei globuli rossi (ferritina, trasferina).
DISFUNZIONE EPATICA: EZIOLOGIA
La causa più comune è associata all'alcolismo che può andare da una modesta steatosi (fegato giallo=grasso) ad un'epatite tossica cronica distruttiva con evoluzione in cirrosi. L'alcool e l'abuso di alcuni farmaci (come i FANS) possono provocare danni epatici di vario grado. Le infezioni più importanti sono causate da virus (es. virus dell'epatite), inoltre è una sede molto importante di tumori maligni metastatici sviluppati a livello di stomaco, colon, mammella, pancreas e bronchi.
VIE BILIARI
Apparato escretore della bile elaborata dalle cellule epatiche e riversate nel duodeno. Le vie biliari sono formate dal CONDOTTO EPATICO che proviene dal fegato, dal CONDOTTO CISTICO che proviene dalla cistifellea, e dal COLEDOCO che si forma dall'unione dei due condotti e sbocca a livello del secondo tratto del duodeno.
PANCREAS
Grossa ghiandola, allungata trasversalmente e disposta a ridosso della parete posteriore dell'addome all'altezza delle prime due vertebre lombari. È lungo circa 15 cm e pesa ca. 80 g. Il pancreas è una ghiandola a secrezione mista, esocrina ed endocrina.
PANCREAS ESOCRINO
Elabora il succo pancreatico, che viene riversato nel duodeno, ed è formato da acini pancreatici che costituiscono gli organi secernenti e dai quali si dipartono piccoli canali che sfociano nell'apparato escretore vero e proprio, formato da due dotti: il DOTTO PRINCIPALE che sfocia nel duodeno insieme al coledoco, e il DOTTO ACCESSORIO (del Santorini).
PANCREAS ENDOCRINO
È costituito dalle isole di Langerhans che sono formate da cordoni di cellule secernenti. Le cellule delle isole pancreatiche si dividono in:
- CELLULE ALFA: elaborano il glucagone, ormone che aumenta la glicemia;
- CELLULE BETA: secernono l'insulina, ormone con azione ipoglicemizzante
- CELLULE DELTA: elaborano la gastrina che stimola le cellule gastriche a produrre i succhi gastrici.
PANCREAS: PATOLOGIE
Il Pancreas può presentare 4 importanti patologie: la pancreatite emorragica acuta, la pancreatite acuta e cronica, il carcinoma della testa del Pancreas.
Il Pancreas danneggiato aggredisce se stesso e tutto ciò che c'è intorno. Un suo malfunzionamento provoca diadete, problemi al fegato a causa dell'occlusione del coledoco. Traumi al pancreas sono molto difficili perchè è ben protetto.
EPATITI ACUTE
Malattie infiammatorie del fegato che possono essere acute o croniche. Tra le molteplici cause troviamo le infezioni virali, le malattie autoimmuni, le reazioni a farmaci e alcool.
EPATITI VIRALI
I virus dell'epatite sono dei virus epatotropi (cioè virus che hanno come bersaglio primario le cellule epatiche) che causano una epatite primaria. I virus principali sono quelli dell'epatite A e E (trasmessi per via oro-fecale), e dell'epatite B, C e D (trasmessi per via parenterale=qualunque via d'ingresso diversa dall'assorbimento intestinale). Sono diversi i virus che possono infettare gli epatociti, perciò con il termine epatite virale s'intende la localizzazione primitiva a livello epatico di un'infezione virale.
EPATITE A
Causata da un enterovirus a RNA del gruppo dei picornavirus. Ha un periodo di incubazione breve (15-50 gg.) ed è endemica in tutto il mondo. L'infezione decorre sovente a livello sub-clinico (senza sviluppo di segni e sintomi) o con modesta sintomatologia (senza ittero) in modo tale da non consentire una diagnosi. La malattia si diffonde attraverso il circuito oro-fecale, è frequente in condizioni igieniche scadenti e può essere contratta anche in acque contaminate o mangiando frutti di mare provenienti da acque sporche. La guarigione è in genere priva di conseguenze e non rappresenta l'innesco per una lesione cronica del fegato.
EPATITE B (HBV)
Affezione a lunga incubazione (da 15 a 180 gg.), causata da un hepadnavirus a DNA che se non contrastato dal sistema immunitario, può scatenare un'infezione cronica. Questa situazione può protrarsi per lungo tempo con una scarsa o nulla sintomatologia, ma in alcuni casi può progredire in gravi ed irreversibili danni epatici e formazione di carcinoma epatico. Quando l'eliminazione del virus dal fegato è insufficiente, si avrà uno stato di portatore cronico non associato ad attività replicativa del virus con un aumento del rischio di sviluppare un epatocarcinoma.
EPATITE B (HBV): VIE DI TRASMISSIONE E TERAPIA
La trasmissione del virus dell'epatite B avviene per via parenterale mediante trasfusione di sangue infetto o attraverso rapporti sessuali. Inoltre, poichè esistono portatori sani, una modalità di trasmissione è quella di tipo materno-fetale. È particolarmente frequente in collettività particolari (drogati, omosessuali, emofili, ecc.) e ancora oggi incide in alcune categorie mediche (chirurghi, dentisti, ecc.). Inoltre la sua diffusione è favorita da una notevole termoresistenza.
Oggi vi sono dei vaccini combinati sicuri che vengono largamente praticati.
EPATITE D
L'agente causale è un virus a RNA che si moltiplica nelle cellule degli epatociti. Il virus D non è in grado di replicarsi autonomamente e richiede la presenza del virus dell'epatite B per iniziare l'infezione e per replicarsi. Le modalità di trasmissione sono identiche a quelle dell'epatite B, e prevale soprattutto nei tossicodipendenti e nei pazienti dializzati. L'infezione da virus D si risolve raramente e nella maggior parte dei casi si evolve in cirrosi.
EPATITE C
L'agente causale è un flavivirus a RNA, ha un periodo d'incubazione di circa due mesi, ed è seguito da epatite acuta con febbre, malessere, anoressia, ittero e si trasmette allo stesso modo dell'epatite B. Molti pazienti guariscono in breve tempo, in molti altri invece la malattia rimane asintomatica, altri invece sviluppano epatite cronica. Non esiste un vaccino per l'epatite C a causa della continua mutazione del virus nell'ospite, ma da qualche mese esistono terapie adatte alla guarigione.
EPATITE E
Il virus è trasmesso per via oro-fecale, si trova spesso nelle acque contaminate, spesso a carattere epidemico e con un andamento grave nelle donne in gravidanza (può provocare epatite fulminante). Ha un periodo di incubazione di circa un mese, provoca infezioni lievi associate a ittero, è una malattia autolimitante, e non porta allo stato di portatore cronico.
EPATITI CRONICHE
L'epatite cronica è un'infiammazione epatica che persiste per oltre sei mesi. All'esame del sangue i valori delle transaminasi (=sotto-sottoclasse di enzimi), ALT (fegato) e AST (cuore e scheletro), sono alti e in questi casi è molto importante una biopsia per stabilire lo stadio della patologia. Si manifesta con malessere e perdita di peso, ma vi sono anche pazienti asintomatici che scoprono di essere positivi al virus HBV o HCV casualmente dai controlli medici di routine. L'epatite virale cronica è causata principalmente dall'epatite B e C.
MALATTIE TOSSICHE DEL FEGATO: EPATITE ALCOOLICA
L'alcool è la causa principale di epatopatia. L'alcool è una sostanza epatotossica e il danno epatico è correlato all'assunzione giornaliera (per gli uomini non dovrebbe superare i 50-60 g., per le donne 20-40 g.).
Le conseguenze dell'epatopatia alcolica sono principalmente tre:
- Steatosi (fegato giallo=grassi)
- Epatite alcolica acuta
- Cirrosi alcolica
MALATTIE TOSSICHE DEL FEGATO: STEATOSI
Accumulo di lipidi all'interno degli epatociti che aumentano di volume. Questo causa problemi sia a livello locale (cattiva digestione), sia a livello epatocitario dove determina uno stiramento della membrana citoplasmatica che può andare incontro a rottura. In questo caso gli acidi grassi e i trigliceridi vengono riversati nell'interstizio provocando una reazione infiammatoria. Ciò porta alla formazione di cisti lipidiche e lipogranulomi, con tendenza ad evolvere in cirrosi.
La steatosi epatica non alcolica (50% dei diabetici e 80% degli obesi) nel 15% può complicarsi con epatite ed evolvere in cirrosi epatica (NASH). Biopsia e fibroscan sono importanti per la diagnosi.
MALATTIE TOSSICHE DEL FEGATO: EPATITE ALCOLICA ACUTA
Si sviluppa in seguito all'ingestione di quantità elevate di alcool (generalmente superalcolici). Si manifesta con caratteri dell'epatite acuta, ittero, febbre, aumento delle transaminasi. Istologicamente si ha una necrosi epatocitaria acuta con richiamo di infiltrato infiammatorio che circonda l'area necrotica.
MALATTIE TOSSICHE DEL FEGATO: CIRROSI
Stadio terminale di un'infiammazione cronica nel quale l'architettura del fegato è sostituita in maniera diffusa da noduli di fegato rigenerato separati da bande di fibrosi collagene. È una forma irreversibile di malattia cronica che può essere asintomatica oppure dare malessere, astenia, ittero, calo ponderale, ascite. Fondamentale smettere di bere alcool altrimenti vi è un alto tasso di mortalità dovuto a infezioni, emorragie gastro-intestinali, insufficienza epatica o carcinoma epatico. Inoltre anche i farmaci sono causa molto comune di epatopatia tossica, poichè parte di essi vengono metabolizzati a livello epatico (processo di disintossicazione).
MALATTIE TOSSICHE DEL FEGATO: CIRROSI - CARATTERISTICHE FONDAMENTALI
1. Prolungata DISTRUZIONE di epatociti.
2. Infiammazione cronica che provoca FIBROSI.
3. Rigenerazione di epatociti che causa la formazione dei NODULI (fegato cicatriziale che non svolge più le sue funzioni).
Le cellule infiammatorie possono essere parte di un processo morboso (es. epatite) oppure essere reclutate in risposta a necrosi epatocitaria.
La cirrosi si può manifestare in pazienti che sono già sotto controllo per una malattia epatica oppure manifestarsi quando la patologia è già allo stadio terminale, dopo un'evoluzione del tutto subclinica.
MALATTIE TOSSICHE DEL FEGATO: CIRROSI - CONSEGUENZE
La cirrosi provoca insufficienza epatica e ipertensione portale. Le principali conseguenze sono:
- RIDUZIONE DELLA FUNZIONE DEGLI EPATOCITI (ridotta sintesi delle proteine; ridotta capacità di detossificazione).
- DISTURBO DEL FLUSSO SANGUIGNO a livello del fegato, con ipertensione portale.
- RIDUZIONE DELLA COMPETENZA IMMUNITARIA e aumento rischio di infezioni.
- Aumento del rischio di SVILUPPARE CARCINOMI EPATOCELLULARI.
- Aumento del rischio di SVILUPPARE TROMBOSI DELLA VENA PORTA.
- ANEMIA causata da sanguinamenti gastro-intestinali, carenza di vitamina B12 e acido folico, alcool che deprime il midollo osseo.
MALATTIE TOSSICHE DEL FEGATO: ITTERO
Aumento della concentrazione della bilirubina nel plasma oltre i valori normali di 18-24 umoli/L (1,2 mg/dL). Clinicamente si parla di ittero quando questo valore supera i 50 umoli/L (2.5 mg/dL) e la bilirubina va ad accumularsi nei tessuti e nei liquidi interstiziali provocando una colorazione giallo-verdastra delle sclere e della pelle.
BILIRUBINA: DEFINIZIONE
La bilirubina è un pigmento arancio derivato dal metabolismo dell'emoglobina che proviene dalla demolizione degli eritrociti. Ciò avviene principalmente nella milza e la bilirubina viene trasportata al fegato attraverso la vena porta. La bilirubina non coniugata (liposolubile) si lega all'albumina (proteina del sangue) e circola fino al fegato dove viene ceduta alle cellule epatiche e coniugata con l'acido glucoronico che la rende idrosolubile (quindi può essere eliminata con l'urina).
BILIRUBINA CONIUGATA O DIRETTA
Una volta coniugata, la bilirubina è idrosolubile e viene escretata nella bile che raggiunge l'intestino. Qui i batteri intestinali scindono il coniugato in urobilinogeno, la maggior parte del quale è escreto nelle feci. Tuttavia il 20% viene riassorbito dal sangue e riportato al fegato (circolo entero-epatico). Una piccola parte di urobilinogeno riassorbito sfugge al fegato ed è eliminato attraverso le urine. L'ittero da bilirubina coniugata provoca l'ostruzione biliare.
ITTERO DA BILIRUBINA CONIUGATA O DIRETTA: CLINICA
Nota come ittero colostatico o ostruttivo si presenta con:
1. Assenza di bile nelle feci, che sono pallide (ipocromatiche).
2. Alterazione dell'assorbimento dei grassi (steatorrea) e, di conseguenza, alterazione della vitamina K.
3. Prurito causato dall'accumulo di sali biliari.
4. Le urine contengono bilirubina (urine scure).
BILIRUBINA NON CONIUGATA O INDIRETTA
È liposolubile, dannosa se presente in livelli elevati nel sangue e nei neonati può penetrare nell'encefalo causando ittero nucleare. L'ittero da bilirubina non coniugata è dovuta ad una sua eccessiva produzione.
ITTERO DA BILIRUBINA NON CONIUGATA O INDIRETTA: CLINICA
1. L'aumento dipende da un'eccessiva distruzione dei globuli rossi. La quantità di bilirubina prodotta supera la capacità del fegato di coniugarla per l'eliminazione. Per questo circola non coniugata nel sangue legata all'albumina, e non compare nelle urine.
2. La bilirubina non coniugata può attraversare la membrana cellulare e depositarsi nelle cellule nervose in maniera irreversibile (ittero nucleare nel neonato).
MALATTIE TOSSICHE DEL FEGATO: ASCITE
Accumulo di liquido nella cavità peritoneale. La cirrosi è la causa più frequente di ascite da ipertensione portale:
- Aumento di trasudazione di liquido per aumento della pressione idrostatica nelle vene portali.
- Aumento della trasudazione di liquidi per diminuizione della pressione oncotica (pressione esercitata da proteine) del plasma (in relazione con la diminuizione di albuminemia causata dalla riduzione della sintesi dell'albumina da parte degli epatociti danneggiati).
- Ritenzione di sodio e acqua per stimolazione della ritenzione a livello renale con meccanismi ignoti.
MALATTIE TOSSICHE DEL FEGATO: INSUFFICIENZA EPATICA CRONICA - EVOLUZIONE
I pazienti con insufficienza epatica cronica (es. cirrosi) sono costantemente esposti al rischio di peggioramenti che sfociano in insufficienza epatica acuta. Ciò è dovuta all'assunzione massiccia di alcolici, infezioni intercorrenti, emorragie gastrointestinali (es. varici esofagee), trombosi della vena porta e sviluppo del carcinoma del fegato.
CARCINOMA EPATICO O EPATOCARCINOMA (HCC)
Neoplasia del fegato spesso legata a cirrosi come esito di malattia cronica virale. La maggior parte delle neoplasie epatiche sono dovute a metastasi di carcinomi primari a livello di polmoni, colon, utero, mammelle, ecc.