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82 terms

Rhumato

STUDY
PLAY
5 types de spondylarthropathie
- SPA
- rhumatisme psoriasique
- arthrite réactionnelle
- MICI
- spondylarthropathie indifferentiee
4 grands syndromes des spondylarthropathies
- syndrome pelvirachidien ou axial
- syndrome articulaire périphérique
- enthesopathies
- syndrome extra articulaire
Sd axial de la SPA
• Dorsolombalgie inflammatoire :
- évolution >3 mois
- début à la charnière dorsolombaire puis ascendant puis descendant
- horaire infl: réveils nocturnes, aggravées par le repos et calmées par activité phys
- raideur axiale: indice de shober <5 cm et dist doigts sol augmentée
- évolution vers ankylose avec effacement lordose lombaire

• fessalgie ou pygalgie
- signe de sacro iliite
- uni ou bilatérale ou à bascule
- infl
- douleur en pleine fesse peut irradier sous pli fessier
- sans spt neurogene ni trajet radiculaire ni signes neuro objectif

• atteinte paroi thoracique antérieure
- articulation manubriosternale et sternoclaviculaire
- sd restrictif et diminution ampliation thoracique
shober
Sd enthesopathique de SPA
- dactylite: doigts ou orteils en saucisse

- enthesite périphérique :
• talalgie palmaire inf ou Achilleene
• horaire infl: max au lever et diminuée en fin de journée
• bilatérale ou à bascule
• palpation et mise en tension de ttes les entheses
Sd articulaire périphérique de SPA
- oligoarthrite des grosses articulations : genou cheville
- atteinte des IPD ds pso
- risque de coxite à tjs rechercher
Sd extra articulaire de SPA
- uvéite ant aiguë
- urétrite, balanite et cervicite
- diarrhée
- pso
- atteinte cardiaque : bav et IA
Exam compl de SPA
- radio bassin f : recherche sacro iliite : érosions des berges +/- condensation des berges et stade ultime d ankylose : fusion sacroiliaque
- rx rachis lombaire F et P et cliché de Sèze ; recherche syndesmophytes et vertèbres carrées
- CRP
- ecg
- efr et rx thorax
Ttt SPA
- Info et éducation
-AINS au moins 3 à 5 essais d ains différents avant ttt par anti TNF alpha , à prendre le soir, forme à délitement prolonge
- antalgiques et myorelaxants
- arrêt travail pdt poussée
- ald 30
- kine en extension rachidienne et travail de l amplitude respiratoire
Kine dans SPA
- prévenir les déformations rachidiennes et assouplissement
- renforcement musculaire des muscles spinaux, cervicaux, dorsaux
- augmentation ampliation thoracique
- ortheses vertébrales
- exos personnels à domicile de posture et d assouplissement
- activité physique générale à encourager!!!
- si ankylose: CI à la kine sauf renforcement musculaire
Suivi d un patient avec SPA
Clinique :
- tous les 3-6mois
- nbe de réveils nocturnes
- fatigue
- eva
- shober, doigts sol, taille, lordose lombaire et cyphose dorsale, ampliation thoracique
- nbe d entheses douloureuses
- nbe d articulations périphériques douloureuses et gonflées
- nombre d uvéite

CRP

Rx tous les 2-3ans
Complications SPA
- amylose AA
- ophtalmo: uvéite et complications
- cardiaque: IA et bav
- pneumo: sd restrictif et fibrose pulmonaire
- osseuse : ostéoporose et risque fracturaire
- neuro: compression médullaire ou queue de cheval
- complications du ttt
F de mauvais pronostic spa
- début précoce avt 16 ans
- coxite
- résistance aux ains
- dactylite
- importance du sd inflammatoire
Ttt ostéoporose
En dehors du ttt specifique
- RHD :
Arrêt tabac, pec alcoolisme
Activité physique régulière
Exposition solaire régulière
Apports vitamocalciques quotidiens +/- supplementation

- prévention des chutes
Exercice phys régulier et lutte contre l amyotrophie
Correction troubles visuels et de l équilibre
Arrêt ttt : sédatifs, diurétique, hypotenseur
Aménagement environnement
• si f mineure et TS
Bilan devant fracture d allure osteoporotique
- DMO si :
• fracture mineure: poignet..
• facteur de risque d ostéoporose
• chute de moins d un an
• Pas indiquée si fracture sévère ( esf, es humérus, vertèbre, 3 cotes simultanées, tibia, fémur)

- éliminer une ostéopathie fragilisante :
• NFS
•bilan phosphocalcique sanguin et urinaire
• epp
• vs, CRP
• 25-OH- vit D
• creat
Suivi ttt ostéoporose
Réévaluer au bout de 3-5 ans
• Interruption du traitement dans les conditions suivantes:
• pas de fracture sous traitement
• pas de nouveaux facteurs de risque
• pas de diminution significative de la DMO
• et en cas de fracture sévère initiale T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral
• Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l'interruption du traitement
Interruption du traitement de l osteoporose dans les conditions suivantes
• pas de fracture sous traitement
• pas de nouveaux facteurs de risque
• pas de diminution significative de la DMO
• et en cas de fracture sévère initiale T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral
• Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l'interruption du traitement
Ttt osteoporose specifique
• si f mineure et TS<-3 ou indice de risque frax élevé :
Biphosphonate PO : alendronate risedronate

• si f vertébrales : idem

• si f sévère: acide zolendronique 1ère intention IV 1/an

Après bilan pré thérapeutique :
- éliminer hypocalcémie
- insuf rénale sévère: creat
- risque d ostéonecrose de la mâchoire: pano dentaire
F de risque de fracture
âge ;
- densité minérale osseuse basse ;
- antécédent personnel de fracture ostéoporotique ;
- antécédent de fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez les parents du premier degré ;
- corticothérapie ancienne ou actuelle ;
- maigreur : IMC < 19 kg/m2 ;
- tabagisme
- mauvais état de santé ; plus de trois maladies chroniques ;
- hyperthyroïdie ;
- polyarthrite rhumatoïde ;
- cancer du sein ;
- augmentation du remodelage osseux : élévation des marqueurs de résorption ;
- diminution de l'acuité visuelle ;
- troubles neuromusculaires ou orthopédiques ;
- risque de chute.
Interrogatoire coxarthrose
• douleur :
- pli de l aine
- peut irradier face ant de cuisse ou en anterointerne
- ou projetée en regard du genou
- horaire mécanique: augmentée à l effort, calmée au repos, ne réveille pas la nuit, raideur matinale < 15 min
• évaluer retentissement:
- périmètre de marches
- difficulté pour mvt ac rotation hanche
• f de risque :
- obésité
- f d arthrose 2ndaire
Examen physique coxarthrose
- examen hanche bilatéral et comparatif
- position debout puis à la marche: boiterie de hanche, attitude vicieuse en flessum ou rotation externe
- couchée: douleur et/ ou limitation douloureuse à la mobilisation de la hanche, d abord mvts peu limités puis limitation porte sur rotation interne et extension
- amyotrophie quadriceps
Examens compl pour coxarthrose
• rx bassin F debout et faux profil de lequesne :
- pincement supéro-externe de l interligne articulaire, p.e normal dans forme débutante
- ostéophytose marginale
- osteosclerose condensante sous chondrale (pôle sup de la tête ou toit du cotyle) +/- géodes
- pas de corrélation anatomoclinique
- coxometrie pour formes 2ndaires
• vs et CRP normales
6 DD de coxarthrose
- ostéonecrose aseptique de la tête fémorale
- cruralgie : pas de signe neurogene de la douleur, pas de diminution réflexe rotulien, pas hypoesthésie face ant de cuisse
- tendinopathie moyen fessier ( douleur externe en regard du gd trochanter)
- fissure du cadre obturateur
- coxite septique, micro cristalline, infl
- aomi
Coxarthrose secondaire
• 2ndaire à une anomalie d architecture:
- dysplasie supéro externe: coxa valga et dysplasie du toit du cotyle
- dysplasie interne : bilatéral cotyle trop profond
- coxa plana post osteochondrite
- coxa retorsa post epiphysiolyse
• 2ndaire à une autre pathologie de hanche:
- fracture du cotyle
- ostéonecrose tête fémorale
- coxites évoluées (SPA et PR)
- inégalités MI > 3 cm




















-
Coxarthrose rapidement destructrice
- pincement >50% ou>2mm de l interligne en 1 an
- début brutal, intense, à recrudescence nocturne,
- femme obèse>65 ans avec surmenage phys ou trauma artic
- évolution rapide vers pincement global sans ostéophytose
- répétition cliché à 3 mois +++
- pct artic pr éliminer coxite
Ttt de la coxarthrose médical
- ménagement articulation douloureuse : en dehors des poussées doul favoriser marche quotidienne et vélo
Éviter station debout prolongée et port de charges
Canne côté opposée à la douleur
Pec surcharge pondérale
Repos quotidien position allongée et hanches en extension
Conseil de chaussage
- rééducation douce de la hanche : préserver mobilité articulaire, trophicite musc et éviter constitution d un flessum
- médicaments: antalgiques simples à la demande +/- ains non sélectif ou coxibs
- inj d ac hyaluronique
Ttt chir coxarthrose
- douleur et handicap justifie
- > 60 ans
- PTH
- risque d infection, usure du cotyle et descellement mécanique de PTH
- rééducation : marche, force musc, mobilité articulaire
Caracteristiques de la gonarthrose femoropatellaire
- bilatérale et symétrique, femme > 40 ans
- douleur :
Face ant du genou
Déclenchée par mise en extension du genou (descente esc, station assise prolongée)
Modestes sur terrain plat
+/- épisode d épanchements et accrochages doul à la marche
Examen phys d une gonarthrose femoropatellaire
- signes de souffrance ds le compartiment femoropatellaire ext :
- douleur à l extension contrariée de la jambe, pression de la rotule genou fléchi, au toucher rotulien, à la manœuvre du rabot et à la manœuvre de zohlen
- recherche épanchement articulaire (+/-kyste poplité) et amyotrophie quadriceps
- souvent associée à l atteinte du compartiment femorotibial
Rx pour articulation femoropatellaire
- incidences femoropatellaires axiales à 30 ou 60 degrés de flexion
- F et P genoux en charges
Caracteristiques gonarthrose femorotibiale
- femme >65 ans
- douleur:
• du genou et surtout compartiment interne
• horaire mécanique, à la marche, à la montée et descente des esc, soulagée par repos et ne réveille pas la nuit
• parfois poussée congestive ac épanchement
• retentissement fonctionnel: périmètre de marche
Examen phys gonarthrose femorotibiale
- examen debout: déviations axiales des MI (genu valgum ou varum)
- à la marche : majoration d un trouble statique
- en décubitus dorsal:
Flexion conservée, craquement audible et choc rotulien
- arthrose évoluée : flessum du genou
- testing de stabilités anteropost et latérales
3 diag à evoquer devant arthrite + uveite
- spondylarthropathie
- sarcoidose
- behcet
7 tests epaules
• conflit sous acromial :
- manœuvre de neer
- manœuvre de yocum
• tendon coiffe des rotateurs:
- Palm up test (long biceps)
- rotation ext contrariée (sous épineux)
- patt (sous épineux + petit rond)
- jobe( supra épineux)
- test de gerber ( sub scapulaire)
Mesures associées du lupus
- contraception
- éviction solaire
- fdr cardiovasc
- 100%
Atteinte rénale de PR
- amylose AA
- complications ttt
CI crenotherapie
- AEG sévère
- IC sévère et hta labile
- IVC
- maladies contagieuses
- lésions cut non cicatrisées
- néoplasies évolutives
- rhumato : poussée infl et ttt immunosuppresseur ou immunomodulateur en cours
Stade sacro iliite radio
- 0 : normal
- 1 : pseudo élargissement de l interligne par érosions des berges
- 2 : irrégularité de l interligne et aspect flou des 2 berges
- 3 : condensation des 2 berges, irrégularité interligne, ponts osseux
- 4 : ankylose : fusion de l interligne sacro iliaque
Rx rachis dans SPA
- érosions des coins antérieurs des vertèbres avec mise au carré des vertèbres (sur P)

- syndesmophytes : ossifications intervertébrales fines et verticales

- peut aboutir à la colonne bambou avec ossification du ligament interepineux = rail central
Onychose psoriasique
- onycholyse distale
- dépressions ponctuées en de à coudre
- hyperkeratose sous unguéale
Rx évocatrice de rhumatisme pso
Association de:

- lésions destructrices : érosions ostéolyse
- lésions reconstructrices : hyperostose, appositions periostees, enthesiophytes, periostite, ankylose

- image en pointe de crayons
- ou ostéolyse complète avec résorption des houppes phalangiennes et arthrite mutilante
Surveillance et suivi sarcoidose de lofgren
- clinique tous les 3-6mois
- et bilan + complet tous les 6-12 mois:
- rx thorax
- efr avec spirometrie et dlco
- exam ophtalmo complet
- ecg +/- écho cœur
- ECA et calciurie
(- examen neuro et ORL)

- abstention thérapeutique
- éviction solaire, repos, ains, antalgiques, AT
Bilan immuno lupus
- complément c3,c4,ch50
- vs, CRP normale
- AAN, et anti DNA natifs
-ac anti ag nucleaires solubles : anti ssa, anti sm
- Ac APL : anti beta2gp1, anticardiolipine, anticoagulant circulant de type lupique et TPHA-VDRL+
-FR
Mécanisme de l hypercalciurie dans la sarcoidose
Sécrétion non freinable de calcitriol au niveau des granulomes
= effet de la surexpression du gêne de £ de la 1-alpha-hydroxylase de la vit D3
Pronostic du lofgren et autres stades
- évolution favorable ds 90% des cas
- guérison spontanée en 6 à 24 mois

- stade 3: chronicité et régression 30%
- stade 4 : irréversibilité et risques de complications : morbimortalite augmentée
Description radio torax sarcoidose
- o: normale
- 1: opacites arrondies, bilatérales , symétriques , perihilaires , non compressives , volumineuses = adp mediastinales et parenchyme pulmonaire normal
- 2 : idem + infiltration micro nodulaire diffuse pulmonaire
- 3 : pas d adp
- 4 : fibrose pulm irréversible
3 critères pr dg de sarcoidose
- présentation clinique et radio typique
- histo : granulomes tuberculoides ss nécrose caseeuse (biopsie peau, adp, bgsa, bronchique...)
- éliminer dg dif
Interets des biphosphonates ds meta osseuses
- réduction des la survenue de fracture pathologique
- d épisodes d hypercalcemie (action en 72h)
- de comp médullaires
- amélioration qualité de vie patients
- effet antalgique
PEC douleur k avec meta os : 5 thérapeutiques
- ains
- morphiniques
- rx thérapie antalgique
- cortico
- biphosphonates perf mensuelles
Arguments en faveur de la malignite d une tumeur osseuse
- metaphysaires svt
- limites floues
- si t lytique : ostéolyse mitée ou vermoulue
- signes radio d agressivité:
• appositions périostees en feu d herbe ou bulbe d oignon
• destruction de la corticale
• envahissement des parties molles
• triangle de codman
Bilan dvt ostéosarcome
- biopsie chir réalisée par équipe spécialisée, responsable de la pec curative (excision du trajet de biopsie)

- IRM du mbe (svt métaphyses du fémur distal ou du tibia proximal)
• skip meta
- scinti os corps entier
- tdm thoracique
Ttt ostéosarcome et pronostic
- chimiothérapie neo adjuvante
- exérèse chir monobloc large
- chimiothérapie adj
- pas radiosensible
- pronostic :70% à 5 ans
Bilan dvt sarcome d ewing
- biopsie chir
- IRM os atteint
- scinti os corps entier
- TDM thoracique
-BOM : risque d envahissement médullaire
- t (11;22)
Ttt sarcome ewing et pronostic
- chimio neo
- résection large monobloc de la tumeur
- chimio adj ou rx thérapie

- pronostic : 40% à 5 ans
4 hypothèse dvt t bénigne metaphysaire des os longs
- fibrome non ossifiant :
• asymptomatique
• lisere de condensation periph
- exostose : (osteochondrome)
• tumeur sessile ou pédiculée
• image d addition
- enchondrome :
• cte de l os
• ostéolyse bien limitée avec calicif
- osteome osteoide :
• nidus
• douleurs noct sensibles aux ains
5 causes d anemie dans myelome
- hemodilution liée à la gammapathie
- insuff médullaire quantitative
- insuf renale
- hémolytique liée à l activité auto immune de l Ig
- iatrogène
4 indications de l IRM du rachis et bassin ds myélome
- en urgence, si suspicion de compression médullaire ou radiculaire
- plasmocytome solitaire
- f vertébrale pr éliminer f osteoporotique
- absence de lésions lytiques à la r
Effets indésirables thalidomide
- événement thrombo-embolique
- somnolence, constipation
- neuropathies periph
- tératogènecite
Surveillance corticotherapie au long cours
- TA, poids
- œdème periph
- signes d IC
- profil lipidique
- glycemie ou glycosurie
- pression intra oculaire
- infections
CI aux infiltrations de cortico
- infection générale ou locale

- tble de la coag :
•relais hbpm si infiltration rachidienne indispensable et TAC
• arrêt AAP 8 j avt infiltration rachidienne seulement
• pr periph : risque d hémarthrose sous TAC

- hypersensibilité à l un des constituants

- limitation à 4 par an par site

- penser à la mise en décharge pdt 24 h après infiltration
Surveillance ains au long cours
- clinique :TA, dig et cardiopulm
- bio : nfs, enzymes hépatiques , fct rénale
5 types d EI des ains
- dig :
• fonctionnels, UGD
- réactions cutaneo-muq :
• prurit, éruptions, stomatite
- rénales :
• rétention hydro sodée et IRA
- cardiovasc :
• TAS augmentée dc augmentation du risque thrombotique
- gyneco-obs :
• tocolytique, pr fœtus : IRenale et fermeture CA
2 elements en faveur d une DT d origine parietale
- douleur localisée

- réveil de la douleur à la pression locale
Douleur thoracique latérale 2 dg à évoquer après élimination d une origine viscérale
- ostéopathie costale : fracture costale (recherche ostéoporose, tumeurs)

- névralgie intercostale : zona ou tumeur ds la région costovertebrale
5 principes de rééducation des lombalgies communes chroniques
- renforcement des muscles du tronc et du segment lombopelvien (mobilisation active)

- technique d adaptation posturale= correction des tbles statiques

- entretien artic lombaire et assouplissement

- ergonomie rachidienne : verrouillage de la charnière lombosacrée)

- autoreeducation
7 diagnostics de lombalgies symptomatiques
- lombalgie tumorales malignes : myélome, meta

- lombalgie tumorale bénigne : ostéome osteoide (sensible ains), neurinome, méningiome, angiome vertébral

- lombalgies infectieuses : spondylodyscite

- lombalgies infl: spondylarthropathie

- fracture sur ostéopathie déminéralisante

- AAA

- affections nephros
4 caracteristiques en faveur d une f vertebrale osteoporotique
- stable

- en galette, cunéiforme, biconcave

- sans recul du mur post

- pas au dessus de T6

- pas de signes infl
2 signes de la phase froide d algodystrophie
- troubles trophiques :
• froideur, peau pâle, lisse, atrophique, acrocyanose

- rétractions capsuloligamentaires
3 signes radio algodystrophie
- normale au début

- déminéralisation mouchetée sous chondrale

- respect interligne artic
3 DD d une alogodystrophie de hanche
- ostéonecrose aseptique tête fémorale

- fracture trabeculaire : fissure osseuse sous chondrale ou epiphysairep

- coxite

Dg fait à l IRM ou scinti
3 mesures de prevention pour algodystrophie en ortho et traumatologie
- limitation de l immobilisation plâtrée

- meilleure pec de la douleur

- rééducation douce
Ttt algodystrophie phase chaude
• repos mais pas d immobilisation stricte

• pas de position déclive

• bas de contention, et pas d appui pour MI

Rééducation douce:
- physio à visée antalgique
- balnéothérapie et drainage circulatoire
Ttt algodystrophie phase froide
Kine :

Limiter les rétractions capsuloligamentaires et lutte contre l enraidissemnt articulaire
3 signes de l algodystrophie
- douleur

- enraidissement progressif

- tbles vasomoteurs (dilatateurs en phase chaude et constricteurs en phase froide)
FdR d osteonecrose aseptique
- cortico
- diabète
- intox éthylique
- drepanocytose
- post trauma
- lupus
8 causes d hyperferritinemie
- sd dysmetabolique

- sd inflammatoire

- alcool

- cytolyses aiguës ou chroniques : hepatopathies

- anémie chronique (hémolyse, SMD)

- cancer

- post transfu

- hemochromatose primitive
Physiopath hemochromatose
- mutation homozygote du gêne HFE C282Y ou H63D

- transmission autosomique récessive et pénétrance incomplète

- défaut de production de protéines du transport du fer

- hyper absorption digestive de fer
3 indications PBH dans hemochromatose
Suspicion de cirrhose :
- hyperfferitinemie > 1000 microg/l
- ASAT augmentée
- hepatomegalie
7 CI anti tnf alpha
- infections actives
- situations à haut risque d infection
- SEP
- IC congestive
- néoplasies et cancers
- lésions pre cancéreuses
- grossesse et allaitement
Modalites cures thermales
- kine et rééducation effectuées

- utilise svt eaux thermales

- dans une station agréée

- pendant environ 3 sem

- soins quotidiens

- formulaire de pec avec orientation thérapeutique et nom de la station thermale

- demande adressée par patient à la sécu sociale

- efficacité à long terme sur douleur et handicap non démontrée

- CI en poussée et sous immunosuppresseur
Rééducation épaule douloureuse
- soulager douleur par physiothérapie

- remise en tension des muscles de la coiffe après réduction phase aiguë :
• balnéothérapie pour meilleure décontraction ++
• travail actif contre résistance progressive
• rééducation en decoaptation des rotateurs et abaisseurs de l épaule +++
Dvt rhumatisme infl proximal du sujet agé, 6 dg à evoquer :
- PPR
- Rhumatismes microcristaĺlins : CCA, apatitique
- PR à début rhizomelique
- poly myosite
- spondylarthropathie
- PPR paranéoplasique
Hypotheses devant vascularite leucocytoclasique à la biopsie cutanee du sujet jeune
- endocardite infectieuse
- vascularite primitive :
• sclérodermie
• cryoglobulinemie
• vascularite à ANCA
• purpura rhumatoïde
- vascularite 2ndaire
• medic
• (lupus)
• rhumatoïde