Rheuma

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Synovia (auch Synovialflüssigkeit oder „Gelenkschmiere") ist eine viskose, fadenziehende, klare Körperflüssigkeit in echten Gelenken. Sie wird von der Membrana synovialis, der Innenschicht der Gelenkkapsel, gebildet und bildet einen Gleitfilm auf den Gelenkflächen. Der Begriff geht auf Paracelsus zurück und ist von griech. syn „zusammen mit" und ovia „Eiweiß" abgeleitet.
Synovia
Die Bursitis ist der medizinische Begriff für die Entzündung eines Schleimbeutels (lat. Bursa synovialis). Sie entsteht durch Verletzungen, Infektionen oder durch Dauerreizungen, vor allem am Ellbogen und Kniegelenk.
Bursitis
Die Sehnenscheidenentzündung (Tendovaginitis, auch Peritendinitis oder Paratendinitis) ist eine Entzündung der Sehnenscheiden. Sie äußert sich in starken stechenden oder ziehenden Schmerzen. Sehnenscheidenentzündungen treten vor allem im Bereich des Handgelenks auf, aber z. B. auch im Sprunggelenk-Bereich. Prinzipiell sind sie überall dort möglich, wo Sehnenscheiden existieren
Tendovaginitis
Chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die durch Synovialitis zu Arthritis, Bursitis und Tendovaginitis führt. Fakultativ kann es zu extraartikulären Organmanifestationen kommen. Der schubweise progrediente Verlauf führtunbehandelt zu Gelenkdestruktion und Invalidität.

im Alter > 55 J.
w: m = 2 bis 3: 1,
familiäre Häufung. Ca. 70%
Rheumatoide Arthritis
Definition
Die Fingergrundgelenke (lat. Artikulationes metacarpophalangeales, auch „MCP" abgekürzt) verbinden die Mittelhandknochen (Ossa metacarpi) mit den Grundgliedern (Phalanges proximales) der Finger (Digiti). Unterschieden wird hier zwischen dem Daumengrundgelenk (Articulatio metacarpophalangea pollicis) und den Fingergrundgelenken der restlichen vier Finger (Artikulationes metacarpophalangeales II-V). Die Gelenkpfanne wird vom Fingergrundgelenk (Phalanx proximalis) gebildet, der Gelenkkopf vom Mittelhandknochen (Os metacarpi).
MCP
proximale lnterphalangeal
PIPs
1. Unspezifische Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, nächtliches Schwitzen, ev. subfebrile Temperaturen, Myalgien; ev. glanzlo se, brüchige Nägel, ev. Pigmentverschiebungen im Bereich der Handrücken, Palmarerythem (DD: Lebererkrankung)

2. Polyarthritis, ev. Tendovaginitis und Bursitis -Zu Beginn oft oligoartikuläre, asymmetrische Manifestation. Im Verlauf symmetrische Beteili gung der kleinen Gelenke: Metacarpophalangeal-(MCPs) und proximale lnterphalangeai (PIPs) sowie Finger-und Zehengrundgelenke (MTPs) mit Bewegungsschmerz und Schwel lung -+ Schmerzhafter Händedruck = Querdruckschmerz = Gaensslen-Zeichen; Wellenrelief der Grundgelenke durch Schwellung verstrichen. Bei Arthritis des Handgelenkes schmerz hafte Volarbeugung im Handgelenk. Im akuten Entzündungsschub kann es zu Gelenkergüs sen kommen. Durch Muskelatrophie Einsinken der Interessealbereiche des Handrückens. Morgendliche Steifigkeit (> 30 Min.) und Durchblutungsstörungen einzelner Finger sind Frühsymptome. Nicht betroffen werden die distalen lnterphalangealgelenke li -V (DIPs), BWS/LWS. Merke: 'Die Hände sind die Visitenkarte des Rheumatikers.' -

Karpaltunnelsyndrom

Rheumaknoten (20% d.F.) finden sich in Sehnen und subkutan, bes. an den Streckseiten der Gelenke (v.a. Ellbogen) Hi.: Palisadenförmig angeordneter Wall von Fibroblasten, Epitheleidzellen und mononukleä ren Zellen um fibrinoiden Herd

4. Ev. Nagelveränderungen: Bei akuten Schüben ev. rötliche Halbmonde im Nagelbett; subun guale Blutungen (Vaskulitis!); Nagelwuchsstörungen u.a.

5. Extraartikuläre Organmanifestationen: -

6. Sieca-Syndrom (sekundäres Sjögren-Syndrom) in ca. 30 % d.F.
Klinik Rheumatische Arthritis
-Karpaltunnelsyndrom: Kompression des N. medianus durch Synovitis der Sehnenscheiden unter dem Lig. carpi transversum; Parästhesien von Daumen-, Zeige-und Mittelfinger, ev. Thenaratrophie, Schmerzen im Kompressionsbereich, bes. nachts, sowie bei Dorsalflexion der Hand. Auslösen der Beschwerden bei maximaler Beugung oder Streckung im Handge lenk (Phalen-Zeichen) oder bei Beklopfen des Karpaltunnels (Hoffmann-Tinei-Test). Di.: Kli nisch, sonegrafisch und durch Neurografie (Nervenleitgeschwindigkeit des N. medianus '').

-Sulcus-ulnaris-Syndrom: Bei Ellbogengelenksarthritis-Di: Sonografie -

Baker-Zyste im Bereich der Kniekehle (= Hernie der Kniegelenkskapsel mediodorsal) -Di.: Sonografie! DD: Unterschenkelvenenthrombose I
Karpaltunnelsyndrom
Sulcus Ulnaris Syndrom
Baker Zyste
Nur wenige Gelenke betreffend
oligoartikulär
RS3PE-Syndrom ('remitting seronegative symmetric synovitis and pitting edema'): Sonder form der seronegativen RA mit symmetrischer Arthritis und einer teigigen Schwellung im Be reich des Handrückens. Gutes Ansprechen auf Kortikosteroide.
RS3PE-Syndrom
Häufigkeit: ca. 1 : 1.000 Kinder/Jugendliche; Manifestationsalter < 16 Jahre ILAR Klassifikation (International League of Association for Rheumatology): a) Systemische Arthritis (Morbus Still) Intermittierendes hohes Fieber, flüchtiges lachsfarbenes makulopapulöses Exanthem, Polyserositis von Pleura und Perikard, Hepatosplenomegalie, Lymphknotenschwellung, Leukozytose, Thrombozytose, Anämie, hohe Entzündungsaktivität Gelenkbeteiligung initial im HinterBeginn im Kleinkindalter. RF und ANA negativ. Ko.: Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) mit unkontrollierter Aktivierung von Makrophagen und hoher Zytokinausschüttung. Aufgrund der Pathogenese zählt der M. Still auch zu den 'Autoinflammatory Disorders'.
Juvenile idiopathische Arthritis
Morbus Still
'Schwanenhalsdeformität' der Finger durch Uberstreckung im Mittelgelenk und Beugung im En_9gelenk; Knopflochdeformität der Fingermittelgelenke = Beugestellung der Mittelgelenke bei Uberstreckung der Endgelenke in folge Abrutschen der Strecksehnen nach volar; ulnare Deviation der Finger, ev. Versteifung (Ankylosierung) von Gelenken, anteriore atlantoaxiale Subluxation mit zervikaler Myelopathie und Gefahr der basilären Impression, z.B. durch Uberstrecken des Kopfes bei der Intubations narkose (Di.: MRT) u.a.
Funktionsverlust und Fehlstellung von Gelenken: z. B.
Palmar
Volar
Ko.: • Funktionsverlust und Fehlstellung von gelenken
• Nebenwirkungen der antirheumatischen Therapie (häufig!)

• Sekundäre Amyloidase vom AA-Typ (s 5 %) mit nephrotischem Syndrom und Entwicklung einer Niereninsuffizienz. Als Risikoindikator gilt eine Erhöhung des Serum-Amyloid-A-Proteins (SAA).

• Selten T-gamma-lymphoproliferatives Syndrom (0,5 %) mit Lymphadenopathie, Lymphozytose (large granular lymphocytes) und Granulozytopenie als Sonderform des Felty-Syndroms (s.u.)

Gehäuftes Auftreten maligner Erkrankungen (teils im Rahmen der Erkrankung, teils immun suppressiv bedingt)

• Kardiavaskuläre Komplikationen: KHK!Herzinfarkt, Schlaganfall (bis zu 3x erhöhtes Risiko)
Komplikationen der Rheumatoiden Arthritis
Erosive Polyarthrose der Fingergelenke: [M15.9] z.T. erbliche Altersveränderungen, Finger endgelenke (mit Heberden' Knoten) oder Fingermittelgelenke (mit Bouchard' Knoten); Arthrose des Daumensattelgelenkes (Rhizarthrose); w > m
Erosive Polyarthrose der Fingergelenke: z.T. erbliche Altersveränderungen
Labor: a) Unspezifische Entzündungszeichen = Aktivitätszeichen: BSG und CRP hoch, a-/y-Giobuline hoch, Eisen i.S. Runter, Ferritin i.S. hoch, normo-/hypochrome Ent zündungsanämie, ev. leichte Thrombozytose und Leukozytose

b) Immunologische Befunde: • Rheumafaktoren (RF)

• Anti-CCP: lgG-Ak

• Antinukleäre Antikörper (ANA) in ca. 30% d.F.
Labor RA
Rheumafaktoren (RF) sind initial in ca. 40 % positiv, im weiteren Krankheitsverlauf werden sie in ca. 80% positiv = seropositive RA (übrige Fälle = seronegative RA) Der Nachweis von Rheumafaktoren ist nicht spezifisch für RA. Der RF ist auch positiv bei: -Ca. 5 % Gesunder (im Alter über 60 J. > 10 %)
Bei Sjögren-Syndrom (bis 50 %) u.a. Kollagenasen in unterschiedlicher Häufigkeit -Gel. bei Lebererkrankungen
, Hepatitis C (durch Kryoglobulinbildung) -Chronischen Infektionskrankheiten u.a.
Rheumafaktor
Anti-CCP: lgG-Ak gegen cyclisches citrulliertes Peptid Sensitivität ca. 60 % bei Rheumatoider Arthritis(vergleichbar mit RF), hohe Spezifität (> 90 %); Anti-CCP besitzen bei gleichzeitigem Vorliegen eines RF hohen Vorhersagewert für die Entwicklung einer aggressiven RA.

Möglicherweise sind sogenannte MCV-Ak (gegen mutiertes citrulliniertes Vimentin) den CCP-Ak hinsichtlich ihrer Sensitivität bei gleicher Spezifität überlegen. Cave: Der alleinige Nachweis von CCP-oder MCV-Ak ist keine Theraoieindikation. sondern muss immer in Zusammenhang mit den klinischen Befunden interpretiert werden!
Anti-CCP
Rückenmark
Myelon
Ev. Synoviaanalyse: Zellzahl t Ue nach Aktivität 4.000 -50.000 Leukos/�J,I), Nachweis von Rhagozyten und RF, Komplement -t; Bakteriologie: Steril
Synoviaanalyse
Von 1 bis 5 -> Diagnose einer RA ab>= 6 Punkten,
CRP BSG Anzahl der Gelenke
ACR-/EULAR-Kiassifikationskriterien
Als Regel gilt, dass Steroide längerfristig nicht > 5 mg Prednisolon/d dosiert werden sollten und Basistherapeutika nicht ersetzen können!
Glukokortikoidtherapie beiRA
Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden Mitteln = Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD): Basistherapeutika sind wirksam in ca. 70 % d.F. Der Wirkungseintritt erfolgt verzögert nach Wochen bis Monaten. Wegen teratogener NW muss ggf. auf die Durchführung einer ver lässlichen Kontrazeption hingewiesen werden (MTX, Leflunomid, Mycophenolatmofetil). Regelmäßige klinische und Laborkontrollen zur Erfassung von NW sind obligat!
ln Abhängigkeit von der Intensität der Therapie bzw. dem Patienten (potentielle Risikogrup pe, Hepatitisanamnese oder erhöhte Transaminasen ?) sollte vor einer Therapie ein sero logisches Screening auf Hepatitis B/C, ggf. auch HIV, erfolgen.

Immunsuppressiva • Methotrexat,Azathioprin, Ciclosporin A (NW siehe dort) Leflunomid

Alkylantien (z.B. Cyclophosphamid) NW: Siehe Kap. Zytostatika

Sulfasalazin (z.B. Azulfidine RA®):

Hydroxychloroquin (Quensyl®):

2.5 'Biologicals': Allgemeines: Rekombinant hergestellte Antikörper, Ak-Fragmente oder Fusionsproteine zur zielgerichteten Blockade entzündlicher immunologischer Vorgänge.
Anti-TNFa-Therapie:lnfliximab....

Tocilizumab (RoActemra®): Humanisierter Ak gegen löslichen und membrangebunde nen IL-6-Rezeptorblocker. Rascher Wirkungseintritt, gutes und rasches Ansprechen nach auch nach TNF-Versagen.


lnterleukin-1-Rezeptorantagonist (IL-1 Ra): Anakinra (Kineret®)
Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden Mitteln = Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD)
Selektive COX-2-Inhibitoren (Coxibe): Celecoxib (Tagesdosis bis 2 x 200 mg) oder Etori coxib (Tagesdosis bei Arthritis 90 mg)

Beachte: Während Glukokortikosteroide alleine das Ulkusrisiko kaum erhöhen, steigt das Ulkusrisiko unter NSAR um den Faktor 4; die Kombination beider Sub stanzen erhöht das Ulkusrisiko um den Faktor 15! Daher nach Möglichkeit beide Substanzen nicht kombinieren. Falls die Kombination unvermeidbar ist, unbedingt Gabe eines Protonenpumpeninhibitors! Nie mehrere NSAR gleichzeitig verordnen!
Selektive COX-2-Inhibitoren

Glukokortikosteroide + NSAR was muß man beachten!
Radiosynoviorthese (RSO):
Internet-Infos: www.radiosynoviorthesis.com Nach Lokalisation entzündeter Gelenke mittels Weichteilszintigrafie werden radioaktive Sub stanzen (Betastrahler) in schmerzhaft entzündete Gelenke injiziert
Radiosynoviorthese (RSO):
Flüchtiges kleinfleckiges, lachsfarbenes, makulopapulöses Exanthem an Rumpf und proxima len Extremitäten CAVE: Oft nur kurze Zeit und im abendlichen Fieberschub sichtbar, ggf. dem Patienten Lehr buchbilderzeigen bzw. Fotos machen lassen! • Fieberschübe > 39 °C, 1 -2 x/Tag mit ausgeprägten Myalgien und Arthralgien • Symmetrische Polyarthritis typischerweise mit zystischen und erosiven Veränderungen im Ver lauf (bes. karpal) Ko.: Lab: Di.: Th.: • Halsschmerzen, Splenomegalie, Polyserositis
ADULTER MORBUS STILL, ADULTES STILL-SYNDROM
Exanthem (gr. exantheo, „ich blühe auf") ist ein akut auftretender Hautausschlag. Er tritt häufig bei infektiösen Allgemeinerkrankungen wie Masern, Röteln, Windpocken, Scharlach, Typhus, Hand-Fuß-Mund-Krankheit etc. auf. Ein Exanthem kann auch die Folge einer Arzneimittelunverträglichkeit (Arzneimittelexanthem) oder Symptom einer allergischen Reaktion sein. Zudem ist ein Exanthem ein Hauptsymptom der Syphilis im Sekundärstadium und ein Symptom des Morbus Still, einer juvenilen Form der Rheumatoiden Arthritis. Ebenfalls kann ein Vitamin B2-Mangel zu einem Exanthem führen.
Exanthem
Gruppe chronisch-entzündlicher Erkrankungen oft mit Beteiligung des Achsenskeletts (griech. ,sponfylos' = Wirbel), Assoziation mit HLA-B27 bis 90 % beim M. Bechterew) und Fehlen von Rheumafaktoren ('seronegativ'), die ineinander übergehen/miteinander überlappen können und folgende Leitsymptomen gemeinsam haben:
• Entzündliche Rückenschmerzen durch Sakroiliitis und WS-Befall

• Asymmetrische Oligoarthritis, oft der Kniegelenke, Befall im Strahl (Daktylitis= Wurstfinger)
• Entzündliche Enthesopathien (Entzündungen der Sehnenansätze, Bänder)

• Iritis oder lridozyklitis (anteriore Uveitis) u.a. extraartikuläre Manifestationen
SERONEGATIVE SPONDYLOARTHRITIDEN (SPA
Def, Leitsymptome
Entzündliche Rückenschmerzen durch Sakroiliitis und WS-Befall (Spondylitis/-arthritis, Syndes mophyten) Typische klinisch-anamnestische Kriterien für entzündlichen Rückenschmerz sind: -Krankheitsbeginn < 40. Lebensjahr -Schleichender Beginn -Nächtliche Schmerzen mit Erwachen in der 2. Nachthälfte -Besserung bei Bewegung und im Laufe des Tages -Morgensteife -z.T. ausstrahlender Schmerz, v.a. Oberschenkel dorsalseitig bis zum Knie -Nach NSAR-Gabe deutliche Besserung innerhalb von 48 h u./o. Verschlechterung nach Absetzen der NSAR -Fehlen neurologischer Symptome
Entzündlicher Rückenschmerz
Symptome
5 Krankheitsbilder:
• Ankylosierende Spondylitis (AS = M. Bechterew)
• Reaktive Arthritis (früher: Reiter-Syndrom)
• Psoriasisarthritis
• Enteropathische Arthritiden mit Sakroiliitis bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
• Undifferenzierte Spondyloarthritis
SERONEGATIVE SPONDYLOARTHRITIDEN (SPA)
5 Krankheitsbilder
ASAS-Kiassifikationskriterien
Welche klassifikation gibt es bei den spondyloarthritiden ?
ANKYLOSIERENDE SPONDYLITIS (AS) I

Prävalenz bis 1 %der Bevölkerung in Europa; m : w = 3: 1; familiäre Häufung Manifestationsalter: Meist zwischen 20. -40. Lebensjahr Genetische Disposition: 90 % der Pat. sind HLA-B27 positiv (Häufigkeit in der Normalbevölke rung ca. 8 %) Auslösung des chronisch-entzündlichen Prozesses durch unbekannte Faktoren
ANKYLOSIERENDE SPONDYLITIS (AS)
Epi
Alter
Genetik?
Thoraxumfangsdifferenz ex-/inspiratorisch (normal> 6 cm, im Alter weniger) Tragus-Wand-Abstand (normal < 15 cm) Kinn-Sternum-Distanz (normal 0 cm)
Thoraxumfangsdiff
Tragus-Wand Abstand
Kinn Sternum Distanz
Dabei unterscheidet man den klassischen Oberschenkelüberstreckungstest mit positiven Mennell-Zeichen und den 3-Stufen-Test.
Beim klassischen Test überstreckt der Arzt das gestreckte, zu untersuchende Bein des Patienten (ipsilaterale Hyperextension), der in Bauch- oder Seitenlage liegt, im Iliosakralgelenk bei gleichzeitiger Beckenfixierung durch Druck aufs Kreuzbein (beidseitig in Bauchlage bzw. einseitig in Seitenlage). Werden dabei Schmerzen im untersuchten Hüftgelenk angegeben, spricht man von einem positiven Mennell-Zeichen. Ein negatives Zeichen schließt Schäden jedoch nicht aus.
Beim 3-Stufen-Test erfolgt die Untersuchung differenziert zur Lokalisation der Beschwerden in den Facettengelenken der Lendenwirbelsäule (Stufe I), dem Iliosakralgelenk (Stufe II) oder dem Hüftgelenk (Stufe III). Der Patient wird auf dem Bauch gelagert und das gestreckte Bein angehoben. Dabei wird eine Fixation der Lendenwirbelsäule (Stufe I), des Kreuzbeines (Stufe II) oder des Beckens im Bereich des Acetabulums durch senkrechten Druck mit der Hand vorgenommen. Ein Schmerz auf der untersuchten Seite gilt als positives Zeichen.
Mennell Zeichen
Schober-Maß: Die im Stehen gemessene Distanz vom 5. LWK 10 cm nach kranial muss sich nach maximaler Rumpfbeugung um mindestens 4 cm vergrößern.

Ott-Maß: Die im Stehen gemessene Distanz vom 7. HWK 30 cm nach kaudal muss sich nach maximaler Rumpfbeugung um mindestens 2 cm vergrößern.
Schober , Ott Maß
Leitsymptom: 'Entzündlicher Rückenschmerz':

Sakroiliitis: Bes. nachts/morgens auftretende Kreuz-/Gesäßschmerzen,

Spondylitis: Schmerzen im thorakolumbalen Übergang der Wirbelsäule
• Zunehmende Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule
Ev. Arthritis peripherer Gelenke (1 /3 der Patienten)
• Ev. Brustschmerzen (Synchondritis der sternomanubrialen Synchondrose), ev. Schambein schmerzen (Symphysitis)
• Ev. entzündliche Enthesopathien: Schmerzhafte Entzündung der Sehnenansätze: Achillesseh ne, Plantaraponeurose, Trochanteren, Sitzbein, Beckenkamm
• Ev. Uveitis anterior (25 %)
• Rel. selten Beteiligung innerer Organe: z.B. Kardiopathie (AV-Biock 1°), Aortitis, ev. mit Aorten klappeninsuffizienz, lgA-Nephritis u.a.
Symptome der Ankylosierenden Spondylitis
Krankheitsaktivität-lndizes: z.B. BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index = 6 standardisierte Fragen zu Müdigkeit, Schmerzempfindung und Morgensteifigkeit) oder BASFI oderASDAS-+ siehe Internet
Ankylosierende Spondylitis
Krankheitsaktivität-lndizes
Je nach Aktivität BSG und CRP t, HLA-B27 positiv (90 %), Urinstatus/-Sediment (lgA-Nephritis!)
Ankylosierende Sponylositis
Lab
Bildgebende Verfahren zur Darstellung der Wirbelsäulenveränderungen und Sakroiliitis: �Röntgen: -Zeichen der Sakroiliitis: Siehe oben -Syndesmophyten: Knochenspangen, die benachbarte Wirbel überbrücken (DD: Spondylitis hyperostotica = M. Forestier, osteoproliferative degenerative WS-Veränderungen: Spondy lose, Osteochondrose) -Spondyloarthritis: Knöcherne Ankylosierung der lntervertebralgelenke, Verkalkungen des Wirbelkörperbandapparates, im Endstadium Bambusrohrform der ver steiften Wirbelsäule, Enthesiopathien mit ossifizierender Periostitis, z.B. Fersensporn
Röntgen Ankylosiende Spondylitis
Unter Syndesmophyten versteht man in der Medizin eine Form von Knochenneubildungen (Osteophyten), welche den Außenrand der Zwischenwirbelscheiben umbauen und so die Beweglichkeit der Wirbelkörper zueinander einschränken. Von den Spondylophyten unterscheiden sie sich dadurch, dass sie vertikal wachsen, der Spondylophyt dagegen wächst eher horizontal und versucht, die Gelenkfläche zu vergrößern. Der Spondylophyt ist eine typische Erscheinung bei der Spondylosis deformans.
Vorkommen [Bearbeiten]

Syndesmophyten sind der röntgenologische Leitbefund bei der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew). Sie werden gebildet, um die betroffenen Gelenke zu entlasten. Daher versucht der Körper im fortgeschrittenerem Stadium die Wirbelsäule zu fixieren.
Knochenneubildung im Wirbelsäulenbereich
Der Fersensporn (synonym Kalkaneussporn bzw. Calcaneussporn, von lat. calcaneus, Ferse(nbein); Fasciitis plantaris) ist eine dornartige, verknöcherte Ausziehung des Fersenbeins, die sich durch Reizung entzünden und dann Schmerzen verursachen kann.
Fersensporn
knöcherne Versteifung
Ankylose
Konsequente Physiotherapie mit Anleitung zu regelmäßiger selbständiger Gymnastik, Schulung Medikamentöse Therapie: • NSAR bei Bedarf oder zeitweise kontinuierlich • Kortikosteroide möglichst nur temporär bei schweren entzündlichen Schüben. Bei therapierefraktären Sakroiliitisschmerzen ev. auch intra-/periartikuläre Stereidinjektionen unter sterilen Bedingungen (CT-oder MRT-gesteuert). NW + Kl beachten! • Sulfasalazin bei peripherer Arthritis oder frühem entzündlichem Rückenschmerz • Biologicals: Reservemittel bei schweren, therapierefraktären Schmerzen bzw. hoher entzünd licher Aktivität: TNF-a-Biocker (siehe RA). Die TNF-a-Biockade zeigt hervorragende Wirksam keit hinsichtlich positiver Beeinflussung von Lebensqualität, Funktion, Beweglichkeit, Entzün dungszeichen und Krankheitsaktivität Trotzdem ließ sich bisher-im Gegensatz zu einer konti nuierlichen NSAR-Einnahme (!) -keine Hemmung der Progression radiologischer (= struktu reller!) Veränderungen nachweisen. Möglicherweise sind die strukturellen Veränderungen nicht alleine durch entzündliche Veränderungen bedingt. • Operative Therapie: Gelenkersatz, ggf. Aufrichtungs-Op. Prg: Verlauf oft in Schüben und individuell sehr variabel; bei konsequenter Bechterew-Gymnastik wird eine lnvalidisierung in der Mehrzahl der Fälle vermieden. Milde Verläufe ohne schwere Versteifung der Wirbelsäule beobachtet man überwiegend bei Frauen.
Therapie und Prognose des M.Bechterew
Postinfektiöse Arthritiden Def: Entzündliche Gelenkerkrankungen, die als Zweiterkrankung nach meist gastrointestinalen oder urogenitalen bakteriellen Infekten auftreten. Ep.: Ät.: Pg.: 2 -3 % aller Patienten mit bestimmten gastrointestinalen oder urethritischen bakteriellen Infek ten; m : w = 1 : 1

1. Genetische Prädisposition: 60-80% der Patienten sind HLA-B27 positiv. 2. Auslösender bakterieller Infekt: a) Posturethritisehe ReA nach Gonorrhoe oder nichtgonorrhoischer Urethritis (NGU) durch Chlamydia trachomatis Serovar D-K und Mykoplasmen, am häufigsten Ureaplasma urealy ticum b) Postenteritisehe ReA nach Infektionen durch Yersinien, Salmonellen, Shigellen, Campylo bacter jejuni u.a. Enteritiserreger Chlamydien und Yersinien können zu persistierenden Infektionen führen, die bei besonderer ge netischer Disposition eine reaktive Arthritis auslösen und unterhalten können. Die Arthritis ist aseptisch, d.h. bakterielle Erreger lassen sich aus dem Gelenkpunktat kulturell nicht anzüchten. Allerdings kann man bei einem Teil der Patienten im Gelenkpunktat nichtreplikative Erregerbe standteile (z.B. Bakterienantigene) nachweisen. Anm.: Zwischen dem HLA-B27 und einigen der krankheitsauslösenden Bakterien (z.B. Yersinia pseudotuberculosis) besteht eine Partialantigengemeinschaft.
Reaktive Arthritiden
Def
Epi
Ät
Arthritis: Oft asymmetrische, ev. wandernde Oligoarthritis bevorzugt der unteren Extremitäten, z.B. der Knie-/Sprunggelenke; gel. auch Befall der Finger-und Zehengelenke im Sinne einer Daktylitis
2. Urethritis
3. Konjunktivitis/Iritis
4. Reiter-Dermatose: Randbetonte psoriasiforme Erytheme der männlichen Genitalschleimhaut (Balanitis circinata); aphthöse Läsionen im Mundraum; schwielenartige, teils pustulöse Verän derungen an Handflächen und Fußsohlen (Keratoma blenorrhagicum); psoriasiforme Haut veränderungen am Körper 1 -3 = Reiter-Trias; 1 -4 = Reiter-Tetrade

Ev. Begleitsymptome: • Fieber • Sakroiliitis • Schmerzhafte Entzündungen der Sehnenansätze (Enthesopathien) • Selten Beteiligung innerer Organe: z. B. Karditis, Pleuritis
Nach einer Latenzzeit von 2 -6 Wochen nach einem enteritischen oder urethritischen Infekt ent wickelt sich eine Zweiterkrankung mit Arthritis u.a. Symptomen. Das klinische Vollbild der ReA mit 3 oder 4 Hauptsymptomen wird als Reiter-Syndrom bezeichnet und findet sich bei 1/3 der Patienten. Hauptsymptome des Reiter-Syndroms:

Begleitsymptome
Unspezifische Entzündungsparameter: BSG und CRP t • Genetik: HLA-B27 (80% d.F.) • Nachweis eines enteritischen oder urethritischen Infektes: -Erregernachweis: Da der enteritisehe oder urethritisehe Infekt nach Auftreten der ReA meist abgeklungen ist, gelingt ein Erregernachweis rel. selten
• Ausschluss anderer Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (Fehlen von Rheu mafaktoren, ANA, unauffälliger Antistreptolysintiter, unauffälliger Barrelientiter u.a.)
Lab reaktive Arthritiden
lnfektsanierung: Bei noch nachweisbarer NGU durch Chlamydien oder Ureaplasmen: Doxycyclin oder Makro lide (z.B. Erythromycin oder Clarithromycin). Da Chlamydien in Form stoffwechselinaktiver Elementarkörperehen intrazellulär persistieren können, wird bei ReA und Nachweis einer flori den Chlamydieninfektion eine Antibiotikatherapie (z.B. Doxycyclin) empfohlen!


Symptomatische Behandlung der ReA: -Physikalische Therapie (bei akuter Arthritis: Kryotherapie) -Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) -Ev. passager Glukokortikosteroide bei hochakutem Verlauf u./o. lridozyklitis -Ev. Sulfasalazin bei chronischem Verlauf (s. Kap. rheumatoide Arthritis)
Reaktive Arthritiden
Bei einer Spondyloarthritis kommt es zu einer Entzündung an den kleinen Wirbelgelenken der Wirbelsäule sowie an anderen Gelenken des Körpers. Das komplizierte Wort setzt sich aus 'Spondylo-' für Wirbelkörper bzw. Wirbelsäule, 'arthr-' für Gelenke und '-itis' für Entzündung zusammen.

Bei der Spondylitis (latinisiertes Griechisch: Spondylitis „Wirbelentzündung") handelt es sich um eine Entzündung der Wirbelkörper, die unterschiedliche Ursachen - infektiös oder aseptisch - hat. Wenn sie auch auf die Bandscheiben übergreift, wird das als Spondylodiszitis bezeichnet.
Spondylitis,
Spondyloarthritis
Spondylodiszitis
Proximale, distale interphalangeal gelenke
Pip dip
Variante der Psoriasis Arthritis SAPHO-Syndrom (Synovitis -Akne -Psoriasis .Q.Ustulosa -Hyperostosis -Osteitis): Schmerzhafte sternoklavikuläre Hyperostosis, Hyperostase der Wirbelsäule, periphere Arthritis, sterile multifokale Osteitis (Knochenszintigrafie !), Psoriasis pustulosa palmaris/plantaris, ggf. Kno chen-PE bei V.a. Tumor
SAPHO-Syndrom
Im Vergleich zu anderen Arthritiden verläuft die Entzündung oft nicht so ausgeprägt (= 'trockene Entzündung'). Oft keine reine Arthritis sondern Beteiligung der umgebenden Strukturen: Dakytili tis, Periarthritis. Lab: • Assoziation mit HLA B27 (30-50%), RF meist negativ, aber CCP-Ak bei ca. 8% positiv! • Häufig keine Entzündungszeichen!
Lab
Psoriasis Arthritis
Klinische Trias:
1. Erythrosquamöse Plaques mit silberweißer Schuppung mit bevorzugtem Befall der Strecksei ten von Ellbogen/Knien, der Sakral-und Analregion und des behaarten Kopfes; ev. nur diskrete Hautveränderungen hinter den Ohren und im äußeren Gehörgang (Prädilektionsstellen absu chen!).
2. nagelveränderungen
3. Arthritis; bei Spondyloarthritis/Sakroiliitis
Klinische Trias Psoriasis arthritis
Klinische Trias: 1. Erythrosquamöse Plaques mit silberweißer Schuppung mit bevorzugtem Befall der Strecksei ten von Ellbogen/Knien, der Sakral-und Analregion und des behaarten Kopfes; ev. nur diskrete Hautveränderungen hinter den Ohren und im äußeren Gehörgang (Prädilektionsstellen absu chen!). 2. Nagelveränderungen (30 %) Tüpfelnägel .... punktförmige Grübchen im Nagel Olflecknägel .... gelbbrauner Fleck subungual Onycholyse .... abgehobener Nagel Krümelnägel-+ verdickte, krümelige Nägel Fehlendes Nagelhäutchen .... psoriatischer Herd am Nagelwall 3. Arthritis; bei Spondyloarthritis/Sakroiliitis
Klinische Trias bei der Psoriasis A.
CASPAR-Kriterien für PsA: Entzündliche Erkrankung an Gelenken, Wirbelsäule oder Enthesen und zusätzlich ;::: 3 Punkte -Aktuell vorhandene Psoriasis (2P) -oder Psoriasis in der Anamnese (1 P) -oder Psoriasis bei Angehörigen 1 . oder 2. Grades (1 P) -oder psoriatische Nageldystrophie (1 P) -negativer Rheumafaktor (1 P) -Daktylitis oder ärztlich dokumentierte Daktylitis in der Anamnese (1 P) -Juxtaartikuläre Knochenneubildung im konventionellen Röntgen (kein Osteophyt!) (1 P)
Caspar kriterien
Th.: Haut und Gelenkbefall korrelieren oft nicht. -Sulfasalazin (40% Hautbesserung) bei mildem Gelenkbefall (Oiigoarthritis): -Immunsuppressiva: z.B. Methotrexat, Leflunomid, Ciclosporin -lnd: Stärkere, erosiver Gelenkbefall (bis 60% d.F.) .... siehe RA -Vorsicht beim Einsatz von Steraiden ohne begleitende Immunsuppression: Besserung der Arth ritis; aber Gefahr einer dramatischen Verschlechterung der Psoriasis (Erythrodermie!) selbst bei vorsichtiger Dosisreduktion. -Biologicals: Reservemittel bei Therapieresistenz: TNF-a-Biocker: Hohe Ansprechraten, hohe Kosten, NW + Kl beachten! (Siehe Kap. Rheumatoide Arthritis-Therapie) Andere Biologica: Alefacept (Hemmung von LFA3), Ustekinumab (IL-12-/IL-23-Biockade) sind therapeutische Reserveoptionen für die Psoriasis, haben aber bisher keine überzeugende Wir kung auf die Arthritis gezeigt. Cave: Betablocker können die Psoriasis verschlechtern!
Therapie der Psoriasis Arthritis
ENTEROPATHISCHE ARTHRITIS SAKROILIITIS I Syn: Intestinale Arthropathien Ät.: • Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) -Colitis ulcerosa und M. Crohn -entwickeln in ca. 25 % eine Arthritis und zu ca. 15% eine Sakroiliitis. • Beim M. Whippie (siehe dort) findet sich in 60% eine Arthritis (oft als 1. Symptom!) und in 40% eine Sakroiliitis • Andere chronische Darmerkrankungen • 'Bypass-Arthritis' nach gastrointestinaler Anastomosen-Op mit blinder Schlinge: Springende Po lyarthritis, oft stark schmerzhaft-Th.: Antibiotik
Enteropathische Arthritis
Zu den Kollagenasen im engeren Sinne zählen:
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

• Polymyositis und Dermatamyositis

• Sklerodermie

• Sjögren-Syndrom

• Mischkollagenasen (Sharp-Syndrom)

Alle Kollagenasen kommen bei Frauen häufiger vor. Abortiv-und Mischformen sind möglich (= unklas sifizierbare Kollagenosen, Overlap-Syndrom). Genetische Disposition scheint bei allen Kollagenasen eine Rolle zu spielen (Kombination IT).it bestimm ten HLA-Antigenen). Pathogenetisch handelt es sich um Autoimmunerkrankungen. Die Atiologie ist meist unbekannt. I
Kollagenosen welche gibts?
Immunologische Systemerkankung mit Beteiligung der Haut und des Gefäßbindegewebes zahl reicher Organe mit Vaskulitis/Perivaskulitis der kleinen Arterien und Arteriolen, verbunden mit Ablagerungen von lmmunkomplexen, die aus DNS, Anti-DNS, Komplement und Fibrin bestehen.
SLE Definition
Verminderte Aktivität und Anzahl regulatorischer T-Zellen, gestörte Elimination autoreaktiver B und T-Zellen. Bildung und Expansion autoreaktiver Zellklone (B-und T-Zellen). Erhöhte Apopto seneigung bei reduzierter Clearance apoptotischen Materials, Auslösung einer Immunreaktion gegen DNA. Komplementaktivierung, teils angeborene Komplementdefekte
Pathophys SLE
Allgemeinbeschwerden (95 %): Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust, seltener Lymphadeno pathie
Allg Beschwerden SLE
Muskei-/Gelenkbeschwerden: -Polyarthritis ( 80 %) ohne Erosionen, ev. aber mit Subluxationen/Fehlstellungen (= Jaccoud Arth ropathie) -Myositis (40 %)
Muskei-/Gelenkbeschwerden SLE
Hautveränderungen (85 %): Diese haben der Erkrankung den Namen gegeben (Iupus = Wolf): Hautaggressive Erkrankung. · · · · · · · Schmetterlingserythem an Wangen und Nasenrücken mit Aussparung der Nasalabialfalten Diskaider Lupus: Leuchtend rote Papeln mit Schuppenbildung und follikulärer Hyperkeratose Lichtempfindlichkeit der Haut mit Auftreten von Hauterscheinungen nach Lichtexposition Oronasale Ulzerationen Seltener sekundäres Raynaud-Syndrom Kopfhautbefall mit vernarbender Alopezie Hautvaskulitis (Livedovaskulitis, leukozytoklastische Vaskulitis, Urtikariavaskulitis) Diagnosesicherung: Hautbiopsien von befallener und unbefallener Haut mit lmmunfluores zenzmikroskopie: Granuläre Ablagerungen von lgG, lgM oder C3 entlang der Basalmembran ('Lupusband').
Hautveränderungen SLE
was sieht man im Mikroskop?
Unspezifische Aktivitätszeichen: BSG hoch CRP oft normal, erhöhte Werte z.B. bei infektiösen Komplikationen, a2-/y-Giobuline hovh Komplementaktivierung (C3 und C4 runt er), Anämie (bei hämelytischer Anämie: Makrozytose, Hyper chromie, erhöhte Retikulozyten und LOH, erniedrigtes Haptoglobin)
Lab unspezifische Aktivitätszeichen bei SLE
Organmanifestationen: • Kardiapulmonale Veränderungen (60-70 %): Pleuritis u./o. Perikarditis mit Ergüssen Koronaritis, erhöhtes Risiko für KHK und Herzinfarkt, ev. Lupus-Pneumonitis Libman-Sacks-Endokarditis, Myokarditis, pulmonale Infiltrationen Vorzeitige Arteriosklerose mit bis zu 17 x erhöhtem Infarktrisiko • Nierenveränderungen (60-70 %): Siehe Kapitel Lupusnephritis (im Anschluss an SLE) • Neurologische Veränderungen (60 %): Zusammen mit renalem Befall prognosebestimmend. Von Vigilanzdefiziten und Depressionen bis hin zum Status epilepticus, Apoplex oder MS ähnlichen Verläufen alles möglich. Nicht selten auch Mischformen:


1. Fokale Form: Mikrozirkulationsstörungen, häufig Antiphospholipid-Ak positiv, kleine Läsi onen im MRT, SPECT sensitiver, EEG mit fokalen Herden, Symptome eher neurologisch 2. Diffuse Form: MRT meist o.B. (möglicherweise Hippocampusatrophie), Liquor mit gerin ger Proteinerhöhung, ev. Leukozytose, anti-neuronale Ak, Symptome eher psychiatrisch 3. Peripheres Nervensystem: Befall bis 15%
Organmanifestationen SLE
Krankheitsspezifische immunologische Befunde:
• Antinukleäre Antikörper (ANA) = ANF (antinukleäre Faktoren) in hohem Titer: 95 %

• Antikörper gegen doppelsträngige DNS (Anti-dsDNS-Ak) sind typisch für SLE (ca. 70 %). Titer korrelieren mit Krankheitsaktivität, gehäuft bei renalem und zentralnervösem Befall.
• Anti-Sm (ca. 30 %)
• Anti-Ro = SSA (60 %) und seltener anti-La = SSB (20 %) beim subakuten kutanen LE

• Anti-C1 q-Antikörper: Korrelieren mit der Krankheitsaktivität


• Antiphospholipid-Antikörper (APA) (35 %): -Anti-Cardiolipin-Ak , Anti-ß2-glykoprotein 1-Ak, Ak gegen Phosphatidyi-Serin Ueweils lgG, lgM) -Lupus-Antikoagulans: Verlängerte aPTT als Suchtest. Patienten mit höher titrigen APA ha ben ein erhöhtes Risiko für ein Antiphospholipid-Syndrom mit der Trias: Arterielle und/oder venöse Thrombosen, Aborte und Thrombozytopenie (Weiteres: Siehe Antiphospholipid Syndrom)
• Ev. Ak gegen Gerinnungsfaktoren (z.B. Anti-F VIII-Ak mit ev. Hemmkörperhämophilie)
• Zirkulierende Immunkomplexe
Lab SLE
Antiphospholipid-Syndrom mit der Trias: Arterielle und/oder venöse Thrombosen, Aborte und Thrombozytopenie
Antiphospholipid-Syndrom mit der Trias
Oft autoantikörperinduzierte Zytopenie: • Coombs-positive hämelytische Anämie (DD: Anämie bei chronischer Entzündung) • Leukozytopenie (< 4.000/IJI) • Lymphozytopenie (< 1.500/IJI) • Thrombozytopenie (< 1 00.000/IJI)
autoantikörperinduzierte Zytopenie bei der SLE
Kutaner Lupus erythematodes (CLE) [L93.0]: Befällt meist nur die Haut; günstige Prognose. Chronisch diskoider Lupus erythematodes (CDLE): a) Lokalisierte Form (in 90 % am Kopf) b) Disseminierte Form (Stamm, Oberarme): Druckschmerzhafte Plaques von Hyperkeratosen mit rötlich-entzündlichem Rand+ zentraler Atrophie. Prognose günstig, da in 95% d.F. nur Hautbeteiligung
Kutaner Lupus erythematodes
Subakuter kutaner Lupus erythematodes Dieser nimmt hinsichtlich Klinik und Prognose eine Mittelstellung ein: ·Allgemeines Krankheitsgefühl, Arthralgien, Myalgien · Hautveränderungen · Ev. Sjögren-Syndrom Eine Nierenbeteiligung ist selten. Die Mehrzahl der Patienten haben das HLA-Antigen DR 3 und Anti-Ro (SSA) (= Ak gegen Zytoplasmatische Antigene). ANA werden oft gefunden, da gegen meist kein Anti-dsDNS.
Subakuter kutaner Lupus erythematodes
Systemischer Lupus erythematodes (SLE): [M32.9] Dieser lässt sich oft durch die ACR-Kriterien definieren (s.u.). lnfolge häufiger Beteiligung der inneren Organe ist die Prognose ernst und wird u.a. vom Ausmaß der Nierenschädigung be stimmt.
Systemischer Lupus erythematodes
Medikamentös induzierter Lupus [M32.0], z. B. durch Procainamid (20 %), Hydralazin (1 0 %), Methyldopa, Phenytoin, Neuroleptika, Minocyclin, Etanercept, lnfliximab Die Symptome beschränken sich i.d. R. auf Polyarthritis und Pleuritis/ Perikarditis. Bei allen Pa tienten finden sich ANA und meist auch Antihistone Anti-dsDNS findet sich nicht'
Anm.: Da auch Neuroleptika und Antikonvulsiva einen medikamentös induzierten Lupus verur sachen können, sollte bei psychotischen oder epileptischen Symptomen an diese DD gedacht werden
Medikamentös induzierter Lupus
SLE-Kriterien des American College of Rheumatology (ACR):
1. Schmetterlingserythem
2. Diskoider Lupus erythematodes
3. Fotosensibilität
4. Orale oder nasale Schleimhautulzera
5. Nichterosive Arthritis von 2 oder mehr Gelenken
6. Serositis (Pleuritis, Perikarditis)
7. Nierenbeteiligung (Proteinurie> 0,5 g/d oder Zylindrurie)
8. ZNS-Beteiligung (Krampfanfälle, Psychosen)
9. Hämatologische Befunde: Coombs-positive hämelytische Anämie, Thrombopenie, Leukopenie
10. Immunologische Befunde: Anti-ds DNS, Anti-Sm, Antiphospholipidantikörper
11. Antinukleäre Antikörper (ANA) Bei Vorliegen von mindestens 4 Kriterien ist ein SLE wahrscheinlich. Beachte: Diese Kriterien stellen Klassifikationskriterien für Studien dar, aber keinen absoluten Maßstab bei Entscheidungen für Diagnose und Therapie.
SLE ACR Kriterien
Bei systemischem Lupus: -Lichtschutz (LSF 60), UV-Exposition auch hinter Glas kann zu einem Schub führen. -Leichte Fälle ohne viszeralen Befall: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) + Hydroxychloroquin; Kortikosteroide bei entzündlichen Schüben zeitlich begrenzt einsetzen. Immunsup pressiva, wenn die Stereiddosis zur Krankheitskontrolle zu hoch ist oder Steroide nicht ver tragen werden.
SLE Leichte Form
Therapie
-Schwere Fälle mit Beteiligung lebenswichtiger Organe: Hochdosierte Prednisolon-Stoßthera pie und/oder Immunsuppressiva: ln mittelschweren Fällen Azathioprin oder Cyclosporin A, bei schweren Organmanifestationen Cyclophosphamid-Bolustherapie (siehe Therapie der Lupusnephritis). Mycophenolat-Mofetil kann bei Versagen der anderen Therapeutika oder entsprechenden Kontraindikationen indiziert sein.
Schwerer Fall SLE Therapie
Klasse 1: Minimale mesangiale Lupusnephritis
Klasse 2 Mesangiale proliferative Lupusnephritis
Klasse 3 Fokale Lupusnephritis
Klasse 4 Diffuse Lupusnephritis
Klasse 5: Membranöse Lupusnephritis
Klasse VI: Fortgeschrittene sklerosierende Lupusnephritis größer 90 % der Glomerula sind global sklerosiert ohne Restaktivität
Who Einteilung Glomerulanephritis
Asymptomatische Proteinurie und/oder glomeruläre Hämaturie: Granulierte Zylinder und/oder Akanthozyten im Urinsediment • Akutes nephritisches Syndrom • Nephrotisches Syndrom • Rasch progrediente Glomerulanephritis • Chronische Niereninsuffizienz • Renoparenchymatöse Hypertonie
Klinik bei der SLE Nephritis
Allgemeines: Zur Induktionstherapie sind Steroide + Cyclophosphamid (CYC) i.v. nach wie vor Goldstandard. Mycophenolatmofetil (off Iabei use) ist CYC aber aufgrund der vorliegenden Stu dien nicht unterlegen. Optimale antihypertensive Therapie (ACE-Hemmer wirken nephroprotek tiv, Senkung der Proteinurie) und Therapie kardiavaskulärer Risikofaktoren (frühzeitiger Einsatz von Statinen).
Therapie der SLE Nephritis
Die Nesselsucht (Urtikaria) ist eine krankhafte Reaktion der Haut auf Nahrungsmittel oder Medikamente (Allergien), auf Wärme-, Kälte-, Licht-, Druck- oder Wassereinwirkung, auf Immunologische Phänomene oder auch auf psychischen Stress. Kennzeichen sind Quaddeln oder Erytheme. Die akute Urtikaria besteht im Gegensatz zur chronischen Verlaufsform nicht länger als sechs Wochen, oft kann ein Auslöser nicht bestimmt werden (idiopathische Urtikaria
Urtikaria
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