![logo]()
Supraventrikulära: Sinustakykardi, SVES, förmakstakykardi, förmaksfladder, förmaksflimmer, nodal återkopplingstakykadi, WPW (ortodrom, antidrom takykardi).
Ventrikulära (hö/vä skänkel): Breddökat QRS. VES, VT, VF, kammartakykardi (monomorf, torsade de pointes), kammarflimmer, bakomliggande sjd, läkemedel, ICD, kateterablation. Läkemedel: Dessa kan ha proarytmiska biverkningar!
Klass I: Hämmar snabba depolariseringen.
Kinidin, dispyramid: Supraventrikulära, ventrikulära arytmier.
Lidokain: Ventrikulära arytmier.
Propafenon, flekainid (Tambocor): Supraventrikulära, ventrikulära arytmier.
Klass II - Betablockerare, ganglieblockerare: Hämmar sympatikusberoende celldepolarisation. Vid katekolaminberoende arytmier.
Klass III - Amiodaron (Cordarone), ibutilid, sotalol: Fördröjning av cellrepolarisationen. Supraventrikulära, ventrikulära arytmier. Sotalol kontraindicerat vid hjärtsvikt.
Klass IV - Verapamil, diltiazem: Hämmar kalciumberoende långsam celldepolarisation. Arytmier med impulspassage genom AV-noden.
Övriga:
Digitalis (Digoxin): Vagusstimulerande. Vid samtidig hjärtsvikt.
Adenosin: Snabbt övergående AV-blockerande effekt.
Elkonvertering - defibrillering: Strömstöt för att återställa normal sinusrytm. Synkronisera med QRS. Fasta 6 h innan! Inom 48 h sedan symtom. Första åtgärd vid VT. Kontraindik: Hypokalemi, antiarytmikaöverdos.
Inopererbar defibrillator: För pat med risk för återkommande livshotande takyarytmier.
Kateterablation: Elektrodkateter subkutant vid arytmifokus. WPW, AV-nodal takykardi, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi. Om ej lyckas, kirurgi.
Pacemaker: Symtomgivande bradyarytmier. Kontroller. Han söker med en månads anamnes
på trötthet och svaghet. Han känner även konstant törst och tycker att han kissar mycket.
Du tar Blodprover: CRP 3, LPK 7,4, Hb: 144, krea: 76, Na: 139, K: 4,4, glu 5,6, TSH: 2,1, T4: 9, T3: 4,0
Vilket prov saknas med tanke på symptomen? Hjärtsvikt, Angina, Astma/KOL, LE, Lungtumör, hjärtvitium
Rökning, Alkohol, Debut, viktuppgång, svullnad, hosta/infektionstecken, nattlig dyspne,
dyspne planläge eller vila, bröstsmärta/obehag i bröstkorg, hjärtklappning? Du har mottagning och träffar först Karl Andersson, 67 år. Han har ascites och
esofagusvaricer på basen av alkoholrelaterad levercirros. Han står på Inderal 20 mg samt
Oralovite samt Spironolakton 25 mg. Hb 135, K 4.5, Na 129. BT 130/65, puls 65.
Därefter kommer Elena Lind, 67 år. Hon har tablettbehandlad hypertoni och hjärtsvikt efter
en genomgången hjärtinfarkt för tre år sedan. Hon äter T. Furix 40 mg, Trombyl 75 mg samt
Enalapril 5 mg. Hb 134, K 4,0, Na 129. BT 125/65, puls 80
Båda har hyponatremi men av olika genes. Förklara bakgrunden till de två patienternas
hyponatremi Depression, thyreoidearubbningar, Addisons sjukdom, diabetes mellitus, hyperkalcemi, malignitet, uremi, mm
Na, K, Krea, Ca, Alb, B-glukos, TSH, T3, T4, (s-Kortisol) Hb 145, LPK 11, TPK 300, CRP 8
Na 136, K 4,3, Krea 122, P‐Ca 2,4, P‐alb 26.
P-Glukos 6
TSH 1,2
Hur tolkar du proverna? Motivera! Elstatus, blodstatus, transaminaser, GT, Alp, Alb, PK
Hepatitserologi, A, B, C
Järnstatus (S-Fe, Ferritin, Järnmättnad)
Leverspecifika autoantikroppar, proteinfraktion (S-elfores) Allmänna: Alb, pk, INR, ALP,GT, ALAT, ASAT, Bilirubin
Utvärderar bakgrund: Hepatitserologi A.B,C, autoantikroppar, elfores, alfa 1- antitrypsin, ferritin, järnmättnad (transferrinmättnad), ev ceruloplasmin
b-glukos, hbA1c P-CRP 4 mg/ml, B-Hb 136 g/l, B-TPK 630 x109, P-ASAT 0,9 ukat/l, P-ALAT 1,4 ukat/l, P-ALP 10,5 ukat/ P-GT 4,4 ukat/l, P-bilirubin 35 ukat/l.
Vilken diagnos har Richard troligen drabbats av och hur ställs den?
Finns det någon medicinsk behandling? Ulcerös kolit , Mb Crohn , infektiös kolit.
CRP, SR, blodstatus, elstatus, leverstatus, faecesodlingar, BÖS/DT buk vid buksmärta
Pat. har ett akut svårt skov vilket kräver inläggning, snar skopi, ev. transfusion, vätska iv. Tarmvila. Steroidinsättning vid positiv koloskopi (man
behöver inte vänta på odlingssvar). Snar kontakt med kirurgen för gemensam handläggning (risk för kolektomi). BÖS/DT buk. Tove, 29 år, söker en tisdag kväll på medicinakuten pga frekventa diarréer. Tove berättar att hon de senaste månaderna har haft mer och mer lös avföring. I början var det växlande konsistens men sedan 3 veckorna har det varit vattentunna diarréer. Tove provade först "stoppande kost" som hennes mormor rekommenderade men det hjälpte inte och de receptfria tabletter mot diarré som hon köpte hjälpte bara lite grann. Senaste veckorna har det varit både blod och slem i avföringen. Tidigare hade hon bara ont i magen precis innan hon kände trängningar för att gå på toaletten men nu gör det ont även mellan toalettbesöken. Så fort hon äter måste hon gå på toaletten och hon har därför slutat äta senaste dagarna. Diarréerna har ändå fortsatt och nu är det ca 25/dygn både dag och natt. I status ser Du en ganska påverkad pat: Trött och tagen, temp 38,7, BT 115/60, puls 95, Buk: Mjuk men generellt öm, inga palpabla resistenser. Rikliga tarmljud. PR: Tom ampull, ingen faceces på handsken. Inkomstprover visar: Hb 110 g/l, P-Na 135 mmol/l, P-K 3,8 mmol/l, P- krea 135 μmol/l , P-albumin 30 g/l, CRP 65 mg/l, B-Tpk 450 x109/l, B-lpk 9,2 x109/l. Leverstatus normalt.
a) Några uppgifter saknas i anamnesen. Ange två?
b) Vilka ytterligare prover bör du komplettera med?
c)Vilka två undersökningar vill Du göra direkt på kvällen och vad kan du tänkas finna?
d) Vilken diagnos misstänker du och vilka ordinationer ger du? Crohn: utstansade eller längsgående sår/aphte, segmentell inflammation. Rektum kan också
vara sparad. Det kan förekomma fistlar och abcesser analt men är inte det vanligaste
debutsymptomet vid den kliniska bilden som beskrivits ovan.
Viktigt: utstansade eller längsgående sår/aphte, segmentell inflammation, fistlar och abcesser
UC: Ödematös, lättblödande slemhinna. Avsaknad av kärlteckning. Inflammationen
involverar alltid rectum och går proximalt/oralt med kontinuerlig utbredning.
Viktigt: avsaknad av kärlteckning, involverar alltid rektum, kontinuerlig utbredning
Gastroenterit: Oftast icke-inflammerad, blek slemhinna med bevarad kärlteckning även om
erosioner, sår och rodnad slemhinna kan förekomma, tex vid Shigella.
Viktigt: oftast icke-inflammerad, blek, bevarad kärltäckning ↑: K, Urea, Kreatinin, TSH, Ca.
↓: Na, Hb, Glukos.
LPK, TPK, Diff, CRP, protein, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, urinsticka, fT4, B12/folsyra. Eufori, buffalohump, salvig hud, akne, hirsutism (kvinnor får manlig ansiktsbehåring), moonface (rundad ansiktsform). Centripetal fetma, hypertoni (↑BT), pletora (högröd ansiktsfärg), mensstörning, impotens, glukosintolerans (ev DM), abdominella striae, muskelsvaghet (klen muskulatur i nedre extremiteter), trötthet, ödem. A=Airway
Fri eller ofri luftväg - åtgärda ev.
B=Breathing
Andningsfrekvens, obstruktivitet. Anslut pulsoxymeter, Askultera lungorna, Ge
Syrgas om O2 < 90%.
C=Circulation
Hjärtövervakning, blodtrycksövervakning, perifer cirkulation, halsvenstas,
dekliva ödem, askultera hjärta, EKG
D=Disability
RLS, GCS, grovt neurologstatus
E=Environment
alp buk, temp, inspektera kropp Initial:
Oro, obehagskänsla, illamående, rodnad, lokal urtikaria (utslag typ)
Progress:
generell urtikaria, angioödem, andningsbesvär, oro, hjärtklappning, yrsel, hypotoni, buksmärtor, kräkningar
Chock:
medvetslöshet, nedsatt blodcirkulation, svikt Lab: Hb:90, LPK 0,5, TPK 40, Na: 140, K: 4,2, Krea: 84. Efter att ha sett detta efterbeställer du B-12, B-Folat, S-Fe, S-Ferritin. Alla dessa
värden ligger normalt. B- celler visar lymfocyter: 0,3, neutrofila granulocyter: 0,2
a) Vilken diagnostisk åtgärd blir nu nästa steg?
b) Ange två rimliga differentialdiagnoser?
c) Om samma patient istället hade kommit in med feber 39 grader hur hade det ändrat din handläggning? Kompl till hjärtinfarkt: Reinfarkt, perikardit, svikt (↓vä-kammarfunktion), kardiogen chock, mekaniska komplikationer.
Arytmier:
o Ventrikulära: Ca 50% av alla som avlider i hjärtinfarkt gör det under 1:a timmen (vanligen VF). Ihållande VT/VF ses hos 3-5% av pat. Förmaksflimmer.
o Bradyarytmier: Sinusknutedysfunktion och AV-block II-III (vid inferior infarkt oftast övergående, vid anterior bestående skada och permanent pacemaker).
Perikardit: Hos 10-20% av STEMI-pat. Andnings- och rörelsekorrelerad smärta efter 1-2 dygn. Ev gnidningsljud, generella ST-lyft. Beh: Paracetamol räcker ofta. NSAID, Morfin vid svårare fall.
Kompl till HS/kardiogen chock: Grav ischemi - stor skada, arytmi, hö-kammarinfarkt, mekanisk kompl, hypovolemi, sepsis, anafylaxi, lungemboli, aortadissektion, farmaka.
Hö-kammarinfarkt: Inferior infarkt + hypotoni/chock, halsvensstas men inga lungrassel, ST-höjning i V4R. Behandla med vätska, ev inotropi, PCI om ej redan gjort.
Mekanisk kompl: Ruptur av fri vägg (tamponad), septum (akut VSD), papillarmuskel (akut Vänstersvikt: trötthet, hosta, ortopné, lungödem, vilodyspné, takypné, takykardi, tredjeton, lungrassel, ronki
Högersvikt: aptitlöshet, illamående, buksmärtor, jugularisstas, perifera ödem och ev. ascites. kraftiga jugularispulsationer vid trikuspidalisinsufficiens. Yngre patienter har oftast klassiska symptom såsom värmeintollerans, svettningar, hjärtklappning, viktnedgång, tremor , nervositet, oro, vidgad ögonspringa (exoftalmus, 10--25% av patienterna med Graves får detta), ögonmuskelpareser, optikussymptom med synnedsättning osv. Hudförändringar (s.k. pretibialt myxödem, förekommer
Äldre patienter har mer monosymptimatisk bild med t.ex. takyarytmier eller viktnedgång som dominerande symptom. blodsocker, hba1c, blodfetter, njurfunktion (kreatinin), urinprov, Vit B12, blodtryck, kroppsvikt + BMI, midjemått, fötter, ögon Du är läkare på en vårdcentral och under din nästa "akut-tid" träffar du Peter som är 21 år
gammal. Han söker på grund av buksmärtor sedan ca 4 veckor tillbaka. Han själv misstänker
att han har en oroig mage och nu har han mycket stress på universitetet som skulle förklara
hans diffusa busksmärtor. Men under senaste veckan har han känt sig trött och tagen och han
tycker att urinen luktar illa. Han pratade med sin syster som tyckte att det kunde vara en
urinvägsinfektion och därför söker han akut.
Du får svar på några kapillära prover: CRP 19, glu 13,9,
Status:
AT: ngt blek men verkar annars inte påtagligt smärtpåverkad,
Hjärtat: RRfrekv. 98/min, inga blåsljud.
Lungor: bilat rena andningsljud
Buk: generell diffus lättare palpationsömhet, ingen resistens palperas
U-sticka: Erys: -, Leukos: -, Nitrit: -, Glu: 3+, Ketoner: 2+
Fråga: A Vad är den sannolika orsaken till Peters besvär? - Hypogonadism (minskat libido, impotens, oligo/-amenorré, infertilitet, osteoporos
- Neurasteni (psyk.), oro, ängslan, dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet
- Svullnadskänsla och vätskeretention
- Spända bröst, gynekomasti, spontan eller provocerbar galaktorré
- Huvudvärk och synpåverkan p.g.a. tryck från tumör - GH brist: ökad fettansättning, minskad muskelmassa, tunn krackelerad hud, låg vitalitet
- Hypogonadism: minskat libido, impotens, oligo/amennoré, barnlöshet, sen pubertet, dålig tillväxt
- Kortisolbrist av ACTH: trött, hypotoon, muskel/ledvärk, oförmåga till hyperpigmentering, EJ viktminskning
- Hypotyreos av TSH-brist: trött, frusen, trög i tanke och rörelser
- Prolaktinbrist: oförmåga att amma För operation: symptom på hyperkalcemi, grav hyperkalcemi, låg ålder, låg operationsrisk, osteoporos, risk för kardiovaskulär sjukdom, njurfunktionsnedsättning, malignitetsrisk
Emot operation: tidigare halsexloration, asymptomatisk (?), hög ålder, lindrig hyperkalcemi, hög operationsrisk. CRP 20, Hb 139, LPK 10,1, Na 139, K 2,1, krea 80, glu 15,0
Vilken behandling väljer du avseende patientens elektrolyter, inkludera även administreringssätt. Som husläkare träffar du Arne som är 68 år gammal. Han söker med en månads anamnes
på trötthet och svaghet. Han känner även konstant törst och tycker att han kissar mycket. u har påbörjad en utredning och får svar på följande prover och undersökningar:
EKG: SR, frekv. 69/min
U-sticka: ua. Glukosbelastning: ua.
Blodprover: CRP 3, LPK 7,4, Hb: 144, krea: 76, Na: 139, K: 4,4, glu 5,6, TSH: 2,1, T4: 9,
T3: 4,0
Fråga: Du saknar ett viktigt blodprov med tanke på Arnes symptom. Vilket? Hb, LPK, leverprover, koagulationsstatus, uremiprover (krea, urea, K, Na, Ca, Alb, Fosfat, kolsyra), Hepatit-HIV serologi, Immunologiska prover (P - C ANCA, anti-GBM), P-elfores Atrofi (epidermis, dermis) med hudförtunning, kapillärskörhet, purpura och striae, telangiektasier, hypertrikos,
hypopigmentering, sensibilisering (kontaktallergiskt eksem), perioral dermatit, acne- eller rosacealiknande
utslag, maskering av hudinfektioner, tachyfylaxi, rekylfenomen ("rebound phenomenon" fr a vid psoriasis).