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Fisiopatologia Panizon Reumatologia 14/08/13

Sindrome di Reiter. Malattia reumatica. A partire da "diagnosi della malattia reumatica" introdotto un sistema di inserimento più veloce: copio direttamente dagli appunti telematici. Artrite gottosa. Pseudo gotta. Artrite reumatoide.
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Cos'è la sindrome di Reiter?
Prototipo di artrite reattiva. Se vengono a mancare determinate caratteristiche cliniche si parla generalmente di artrite reattiva, se ha coinvolgimento intestinale si parla di artrite enteropatiche.
Harrison: il nome Reiter ha solo valore storico.
Eziologia della sindrome di Reiter
Post dissenterica: yersinia, shigelle, salmonella (endemica del terzo mondo)

Post venerea o Sexually Acquired Reactive Arthritis SARA ( chlamydia, mycoplasma, ureaplasma, uretriti e cerviciti aspecifiche/non diagnosticate, più diffusa in occidente)

Non è chiaro come questi microrganismi possano dare artrite reattiva; elementi in comune: LPS+, attaccano mucose, invadono cellule e sopravvivono alla fagocitosi.
Da che triade è caratterizzata la sindrome di Reiter post venerea?
Oligoartrite migrante agli arti inferiori, subacuta e ricorrente a pousses. Dita del piede a salsicciotto dovute ad enteropatia
Uveite anteriore acuta
Uretrite/cervicite
Che DD devo fare con la sindrome di Reiter post venerea?
Con la malattia gonococcica disseminata. Non bastano gonococchi in cervice o urea, devo vederli nel sangue o nella sinovia.

Con sindrome di Behcet:
1 Stomatite aftosa recidivante .98
2 Ulcere genitali recidivanti .70-90
3 Lesioni oculari .92 (uveiti posteriori, vasculiti retiniche, neurite ottica)
4 Patergia cutanea
5 Artrite
Altro
Diagnosi: criterio 1 e 2 degli altri. Correlazione con HLA B5
Quali altri sintomi presenta la sindrome di Reiter postvenerea?
Stomatite aftosa (dd Behcet che è dolente)
Balanite circinata (lesioni indolenti del glande con aspetto a coccarda)
Iperchereatosi degli arti inferiori: keratoderma blenorrhagicum (vescicole ipercheratosiche)
Febbre, astenia, malessere, calo ponderale spesso presenti.
Com'è il decorso della sindrome di Reiter?
Guarigione spontantea, cronicizzazione o recidiva per ferinfezione.
A che HLA è correlata la sindrome di Reiter?
B27. .70-100 post dissenterica, .10-90 postvenerea, .90 balanite circinata
Cosa sono le artriti enteropatiche?
Artriti reattive nonReiter associate a yersinia, campylobacter, colite ulcerosa ( accompagnata da a.enteropatica nel .12)) o morbo di Crohn (nel .20).
Come si caratterizzano le artriti enteropatiche?
Oligoartrite migrante agli arti inferiori, recidivante all'esacerbazione dell'affezione enterica e restitutio ad integrum nel giro di mesi.
Sacroileite asintomatica, più frequente per HLA B27+, che evolve in s. anchilosante nel .30.
Necrosi asettica testa del ferome
Coxartrite settica
PEriostite
Ippocratismo digitale
Pioderma gangrenoso
Uveite.
Quali sono i casi particolari di artriti enteropatiche?
Artrite postbypass intestinale: poliartrite pauciarticolare simmetrica, appare nel .15-30 dopo qualche mese.
Correlata con la distanza della sede.

Morbo di Whipple: disreattività immunitaria contro il tropheryma whippelii. Macrofagi fagocitano il batterio e muoiono ostruendo i vasi chiliferi. Stravaso chilifero, perdita di proteine e linfociti e immunodeficienza acquisita.
Clinica: febbre, polialtralgie migranti o artrite sieronegativa, malassorbimento, distrofia mucosa del tenue, interessamento sierose endocardio e SNC con epilessia, A/Energia (?!?!)

Morbo di Crohn: principale associazione tra diarrea e artrite.

Celiachia e artrite reumatoide (Harrison. Non so perchè... HLA?)
Epidemiologia artrite psoriasica?
.20 pazienti psoriasi.
HLA B27.
Gravità non correlata.
Clinica artrite psoriasica?
Oligoartropatia asimmetrica alle piccole articolazioni distalissime.
DD: AR prossimali.
Poliartrite simmetrica similreumatoide.
Artrite mutilante
Spondilite a. (B27)
Artropatia interfalangea ungueale (+ psoriasi ungueale).
Anatomia patologica dell'artrite psoriasica?
Erosione cartilagine articolare con contrattura flessori e dolore.
Rx artrite psoriasica?
Matita nella coppa. Anchilosi piccole articolazioni, osteolisi falangi e del metacarpo, periostiti e neossificazione in zone di entesite.
Cos' é la malattia reumatica?
Malattia infiammatoria non suppurativa su base autoimmune che segue infezione da strepto A o pyogenes.
Epidemiologia della malattia reumatica?
Condizioni disagiate, dove non viene trattata la faringite batterica.
Prevalenza .00005 , anni 40 US e adesso in terzo mondo responsabile di .5 disturbi cv pediatrici.
Eziologia MR?
Infezione strepto vie respiratorie al .03 mi dá MR.
Crossreattività con autoantigeni articolari, cardiaci, cutanei e cerebrali.
Antigeni streptococcici reumatogeni?
Proteina M. Costituente variabile delle fimbrie. Fattore di virulenza e reumatogenicità: alfa elica simile a cardiomiosina e vimentina. Distingue siero tipi (5 14 19 24).
A. Liptecoico e ialuronico
streptolisine o
S dnasi
Streptochinasi
Tossine eritrogene a b c d. Superantigeniche: legano una sola catena del tcr, attivazione policlonale.
Suscettibilità genetica?
Etero .025, omoz .18. HLA A5 DR3 DR4. Alloantigene 883.
Che patologie mi dà s. Pyogenes?
Infezioni: respiratorie urinarie, impetigine, erisipela, endocardite, sepsi puerperale, neo e perinatale
Complicanze suppurative: sinusiti, otiti medie, meningiti, sepsi, ascessi peritonsillari, cerebrali, perineali
Complicanze non suppurative: MR, scarlattina, glomerulonefrite post streptococcica (non MR perché da ICC) e sindrome tossica.
Scarlattina?
Malattia endemica con picchi stagionali.
3 10 anni.
Sintomi: aspecifici, faringotonsillite, esantema maculopapulare rosso acceso toticorporeo eccetto nasobocca e mento, desquama in 4 gg; enantema: lingua a lampone.
Sindrome tossica da strepto?
Dopo un'infezione tramite cute o tessuti molli: febbre, rash, interessamento multidistrettuale. Morte .25.
Quadro clinico MR?
Dopo faringite streptococcica:
febbre. sintomi aspecifici.
.75 reumatismo articolare (poliartralgie senza flogosi e monoartrite acuta migrante). normalizzata in 4 sett.
sintomi cardiaci: .5, spesso nei bambini piccoli
pericardite: dolore, no ostruttiva
miocardite: .4 BAV I, SCC (.05)
endocardite: rilevanti sequele quali insufficienza valcolare (mitralica .7, m e ao .22, ao .07), a lungo termine stenosi valvolare
Anatomia patologiaca MR?
Noduli di aschoff: perivasali con nucleo necrotico e vallo linfocitario.
Sintomi cutanei MR?
.15. Eritema marginato. Noduli sulle superfici estensiorie.
Sintomi neuro MR?
<.1.
Chorea minor di Sydenham = ballo di san vito. Può apparire dopo mesi, diagnosi per esclusione e segno della mungitura.
Alterazioni comportamentali.
Decorso MR?
Fino a 6 mesi in acuto se ha cardite severa. Poi si parla di cronica.
Recidiva .2 a 5y.
% valvulopatia:
.2 corea
.3 cardite e endocardite lieve (soffio sistolico)
.4 cardite acuta e soffio diastolico
.7 SCC o pericardite
.07 senza antibiotici
Diagnosi MR?
No LAB.
Criteri di Jones.
MAggiori: cardite, poliartrite, corea, eritema marginato, noduli estensorie.
Minori: febbre, poliartralgia, MR pregressa , VES PCR, allungamento tratto PR all'ECG (BAV I).
La diagnosi richiede: due criteri maggiori o un criterio maggiore e due minori CON
DIMOSTRAZIONE di PREGRESSA INFEZIONE STREPTOCOCCICA, ottenuta con tampone faringeo (che però sarà spesso negativo) o con prove immunologiche quali:
- immunizzazione allo STREPTOZYME (omogenato del germe et ergo provvisto di tutti gli antigeni streptococcici), utile come test di screening (altamente sensibile ma non specifico) per indirizzare a
- TAS (ovvero Titolo Anti Streptolisine), molto specifico che può essere integrato con
- il test per le anti-Dnasi B per aumentarne la sensibilità.
Terapia della MR?
La TERAPIA
è costituita dalla TERAPIA ANTIBIOTICA dell'INFEZIONE STREPTOCOCCICA
e dalla TERAPIA ANTI-INFIAMMATORIA delle MANIFESTAZIONI CLINICHE.
Terapia antibiotica della MR?
Al momento della diagnosi, la malattia dev'essere trattata COME UNA FARINGITE
STREPTOCOCCICA (che il tampone faringeo sia positivo o meno, Harrison says). Per 10 giorni 2 milioni di unità/die di penicillina (500 mg per Harrison) o eritromicina per chi sia allergico (250 mg per Harrison Ford). La profilassi secondaria invece comprende somministrazioni IM di penicillina G a 1,2 milioni di unità/mese. Non c'è consenso
sulla durata di questa profilassi, che alcuni ritengono utile per tutta la vita (specialmente in un paziente che abbia sviluppato un importante quadro di cardite). In genere è consigliata quando il paziente è ad alto rischio di esposizione agli streptococchi (se ad esempio frequenta una scuola, svolge il servizio militare, insegna) ed è inoltre indicata per ogni intervento chirurgico (anche di
piccola entità).
Terapia antiinfiammatoria della MR?
La terapia anti-infiammatoria
per i quadri con REUMATISMO ARTICOLARE ISOLATO o associato a lieve coinvolgimento
cardiaco SI AVVALE di SALICILATI. L'artrite della M.R. risponde significativamente nel corso
di 48h a dosaggi elevati di aspirina (3-4 g/die, dove la compressa normale è di 500 mg e la cardioaspirina di 100 mg), tanto che Pascali parla di diagnosi ex adiuvantibus. Au contraire, l'Harrison dice che la terapia va ritardata per non far scomparire i sintomi prima della dimostrazione della natura migrante dell'artrite, per non ostacolare la diagnosi (però anche lui dice che se non c'è risposta all'aspirina, bisogna riconsiderare la diagnosi, per cui rivalutiamo il buon Pascali). Nel frattempo la
sintomatologia dolorosa (che abbiamo ricordato essere importante) va controllata con CODEINA o altri analgesici.
Per i quadri con IMPORTANTE INTERESSAMENTO CARDIACO terapia cortisonica (prednisone) a scalare (Harrison dicit: nessuna evidenza).
Cos'è l'artrite gottosa?
La GOTTA è una patologia legata a un'alterazione del catabolismo delle PURINE, il cui prodotto terminale (nell'uomo, nei primati e in poche altre specie di mammiferi che non possiedono l'enzima uricasi) è l'ACIDO URICO (che appunto nelle altre specie è trasformato in allantoina).
Concentrazioni di acido urico?
L'acido urico è caratterizzato dall'essere POCO SOLUBILE e di essere presente a concentrazioni fisiologiche (nell'uomo in un range tra 6,9 e 7,5, nella donna tra 5,7 e 6,6) al LIMITE della SATURAZIONE.
Perchè ho una differente concentrazione di acido urico nell'uomo e nella donna?
La differenza dell'uricemia tra i sessi è dovuta alla differente massa puberale ma anche a fattori endocrini non meglio compresi; sicuramente la gotta è più frequente nell'uomo, in cui può
svilupparsi dalla pubertà in poi, che non nella donna in cui generalmente insorge solo dopo la
menopausa.
L'iperuricemia da variazioni sintomatiche?
L'iperuricemia può essere ASINTOMATICA, dare ARTRITE GOTTOSA o infine causare
UROLITIASI RENALE.
Da dove deriva l'acido urico e come viene eliminato?
L'acido urico deriva prevalentemente dal CATABOLISMO, e in misura minore dalla dieta (
quest'ultima però può svolgere un ruolo importante nella terapia).
La sua ELIMINAZIONE avviene
- per 1/3 nel tratto gastroenterico (dove l'uricasi batterica trasforma l'acido urico in
allantoina)
- per 2/3 nel rene, per una quantità approssimativamente di 800-1000 mg/die.Il rene filtra l'acido urico, ne riassorbe il 90%, ne secerne poi il 50% per riassorbirlo
nuovamente in una certa quota; complessivamente viene escreto il 10% del filtrato
Chi è un soggetto iposecretore urico?
elimina meno di 500mg/die di acido urico con le urine in una dieta normale.
Cause di iperuricemia
L'IPERURICEMIA può essere ovviamente dovuta a un AUMENTO della PRODUZIONE
o a una RIDOTTA ELIMINAZIONE.
Cause di ridotta eliminazione di acido urico?
tipica dell'IRC (ad esempio nel rene policistico, o nella nefropatia da piombo) in cui può svilupparsi gotta, ma può essere dovuta anche ad acidosi (che aumenta il riassorbimento), all'uso di farmaci (come la penicillina o l'etanolo che agisce sia a livello epatico deprimendo la degradazione di acido urico che a livello tubulare competendo per l'eliminazione), a malattie endocrine (ipotiroidismo, ipo e iperparatiroidismo e alla
terapia diuretica.
Cause congenite dell'aumento di produzione di acido urico?
Mutazioni di amidoPRT, IGPRT, iperattività PRPPsintetasi, deficit xantina ossidasi.

AMIDOFOSFORIBOSILTRANSFERASI (amidoPRT), coinvolto nel metabolismo delle purine, che ha come substrato il fosforibosilpirofosfato (PRPP).
Fisiologicamente, le basi puriniche sono mantenute in equilibrio da sistemi di recupero, per cui se una base in eccesso le molecole vengono trasformate per ripristinare il rapporto di uguaglianza; in presenza di eccesso di ribonucleotidi, dimerizza acquistando così una conformazione INATTIVA. Causa di una rara forma di gotta ereditaria, severa e a insorgenza infantile.
Nello stesso sistema interviene l'enzima IPOXANTINA-GUANINA
FOSFORIBOSILTRANSFERASI che da ipoxantina e guanina (sempre con substrato PRPP)
produce IMP e GMP; un deficit di questo enzima è alla base della SINDROME di LESCH
NYHAN, malattia monogenica X-linked (caratterizzata da iperuricemia, coreoatetosi, spasticismo,
ritardo mentale) che inficiando il recupero di basi azotate aumenta la sintesi di purine.
Tra le altre anomalie congenite responsabili di iperuricemia si possono citare l'iperattività della
PRPP sintetasi (X-linked, associata ad artrite gottosa, nefrolitiasi e in alcune famiglie a sordità) e il
deficit di xantina ossidasi.
Cause acquisite di iperuricemia?
La sintesi di purine aumenta inoltre nella glicogenosi di tipo I, e in tutte le condizioni in cui vi è un
elevato turnover di acidi nucleici come
- malattie mielo e linfoproliferative
- policitemie secondarie ed anemia perniciosa
- emoglobinopatie ed altre malattie emolitiche
- mononucleosi infettiva
- carcinomi ed altri tumori solidi
- sarcoidosi
- psoriasi
- chemio e radioterapie
L'iperuricemia può infine essere dovuta ad aumentato apporto nella dieta (per assunzione di cibi
molto ricchi di acidi nucleici, come rognone, fegato, timo), o a condizioni in cui c'è un abnorme
consumo di ATP come per strenua attività fisica ma anche convulsioni (ad esempio per crisi di
grand mal con mioclono).
Quali sono gli stadi clinici dell'iperuricemia?
La CLINICA dell'iperuricemia può essere distinta in vari stadi:
1) IPERURICEMIA ASINTOMATICA.
Non è facile stimare la prevalenza di questa condizione, che è probabilmente molto diffusa (2-13%).
Solo in 1 iperuricemico su 20 (approssimativamente) si riscontra l'artrite gottosa, in 1 su 300
l'urolitiasi renale.
2) ARTROPATIA GOTTOSA ACUTA
E' legata alla precipitazione di cristalli nella sinovia, fenomeno che innesca gli eventi della flogosi e
l'attivazione dei NEUTROFILI che liberano un fattore chemiotattico (inibito dalla colchicina)
amplificando la risposta.
L'attacco acuto insorge generalmente di notte o dopo un pasto abbondante, con una frequenza che
nell'uomo ha un picco tra i 30 e i 60 anni.
Colpisce in genere al primo attacco una SOLA ARTICOLAZIONE (localizzazione poliarticolare
solo nel 20% dei casi), che nel 40% è la METARSO-FALANGEA dell'ALLUCE (si parla dunque
di PODAGRA). Quest'articolazione è colpita nel corso della malattia nel 90% dei casi.
Di per sé, l'artrite gottosa acuta tende ad autorisolversi
E' tuttavia estremamente doloroso e dunque richiede un trattamento.
3) GOTTA INTERCRITICA
Gli attacchi acuti, se non si interviene (quando possibile) eliminando la causa di iperuricemia,
tendono a ripresentarsi.
4) GOTTA TOFACEA CRONICA
Il persistere della precipitazione e dell'accumulo tissutale di acido urico causa la formazione di
noduli in cui attorno ai cristalli viene a formarsi una capsula di tessuto fibroso per una reazione
immunitaria di tipo granulomatoso, detta TOFO, che si presenta come un nodulo (che può
raggiungere dimensioni consistenti) di colore cereo, nel sottocutaneo o all'interno di
un'articolazione.
Le localizzazioni più frequenti sono l'orecchio (34%), il gomito (17%, spesso è colpito l'olecrano),
l'alluce (10%), il piede (4%), la cute delle estremità. In un 30% dei casi la localizzazione è multipla.
Quali sono le possibili complicazioni del tofo?
Possibili complicazioni del tofo sono l'ulcerazione, la sovrainfezione, la deformazione per perdita
di congruità articolari.
Perchè l'artrite gottosa tende ad autorisolversi?
grazie
- all'azione dei glucocorticoidi endogeni
- all'ipertermia locale (che aumenta la solubilità dell'acido urico)
- all'iperemia (che diluisce la sinovia)
- alla fagocitosi dei cristalli.
Qual'è la caratteristica saliente dei cristalli della gotta?
L'artrite gottosa è caratterizzata dalle proprietà dei cristalli che all'artrocentesi possono essere
distinti dalla BIRIFRANGENZA alla LUCE POLARIZZATA.
Se non si elimina l'iperuricemia, ogni quanto si ripresentano gli attacchi di gotta (situazione di gotta intercritica) ?
tendono a ripresentarsi con intervalli di 6 mesi-2 anni.
Diagnosi di gotta?
La DIAGNOSI, su un sospetto clinico (forte per podagra o tofo), laboratoristico (iperuricemia, che
però al momento del primo attacco può essere modesta o assente) o ex adiuvantibus (pronta risposta
alla colchicina) è confermata dall'ARTROCENTESI (è sufficiente il prelievo di 1-2 mm di liquido
sinoviale) o dalla biopsia del tofo che mostrano deposito di materiale con birifrangenza alla luce
polarizzata.
La RADIOGRAFIA mostra un alone radioopaco in corrispondenza della deposizione di cristalli.
Terapia della gotta?
La TERAPIA d'elezione dell'ATTACCO ACUTO è costituita dalla COLCHICINA, che è un
FANS che come abbiamo detto inibisce in maniera selettiva un fattore chemiotattico che amplifica
la risposta infiammatoria. La gotta risponde alla colchicina quasi per definizione, ma può essere
necessario ricorrere a un'alternativa a causa della tossicità gastroenterica che questo farmaco
possiede se superata una dose soglia (con l'insorgere di nausea, vomito, diarrea). Un FANS che può
sostituire la colchicina è l'INDOMETACINA.
Sono controindicati invece l'aspirina (che interferisce con l'escrezione renale di acido urico) e i
corticosteroidi (responsabili di un effetto rebound dopo la sospensione).
Una volta curata l'artrite acuta la terapia, e non prima, deve rivolgersi alla RISOLUZIONE
dell'IPERURICEMIA.
Perchè bisogna correggere l'iperuricemia solo dopo aver curato la gotta?
Il motivo di questa cautela è che brusche modifiche della concentrazione,
anche in segno negativo, possono alterare la solubilità, e pertanto ad esempio dare allopurinolo (che
è un inibitore della xantina ossidasi) durante l'attacco acuto potrebbe esacerbare i sintomi, o darne
una dose eccessiva durante la fase intercritica potrebbe scatenarli.
Come tratto l'iperuricemia?
si tratta l'evento acuto, e poi si comincia una terapia costituita da
COLCHICINA a BASSO DOSAGGIO (profilattica)
ALLOPURINOLO (all'inizio a basso dosaggio poi in crescendo fino a 300 mg/die)
con lo scopo di portare l'uricemia sotto i 5 mg/ml.
Nei soggetti IPOSECRETORI la terapia indicata è il PROBENECID (o un altro farmaco
uricosurico), che è un inibitore del riassorbimento degli acidi deboli. Prima di somministrarlo
bisogna però valutare la funzionalità renale e verificare che non sia già in corso un'urolitiasi (che
sarebbe ovviamente peggiorata).
In alternativa, può essere presa in considerazione l'alcalinizzazione delle urine (con acetazolamide
o più semplicemente aumentando l'assunzione di vegetali).
In genere, bisogna prestare attenzione alla dieta e all'uso di diuretici.
Cos'è la pseudo gotta? Descrizione, eziologia, fisiopatologia e diagnosi.
La CONDROCALCINOSI (o pseudo gotta) è una forma di artrite causata dalla precipitazione di
cristalli di CALCIO PIROFOSFATO DIIDRATO (CPPD), molto comune negli anziani (10-15% tra 65 e 75 anni, da 30 a 60% sopra gli 85).
L'accumulo di questo composto può essere primitivo (è l'eventualità più frequente) e legato a un aumento dell'attività della ATP pirofosfoidrolasi o della 5'-nucleotidasi, o secondario a
un'ipocalcemia o a traumi.
La DIAGNOSI è radiografica
Cos'è l'artrite reumatoide?
è la più comune malattia autoimmune, con una prevalenza totale dell'1-2%, e un elevato peso
sociale in quanto è una patologia invalidante che richiede terapie costose e una gestione
impegnativa.
Appartiene, con LES, polimiosite, sclerodermia, sindrome di Sjogren e connettivite mista, alla
famiglia delle CONNETTIVITI ed è dunque una malattia infiammatoria cronica sistemica in cui
però la caratteristica predominante è una sinovite infiammatoria persistente.
Cosa accomuna tutte le connettiviti?
- la FLOGOSI di ORIGINE IMMUNITARIA
- FENOMENI AUTOIMMUNI non ORGANO-SPECIFICI
- ALTERAZIONE IMMUNITARIA nel senso di disregolazione, iperattività policlonale dei
linfociti B, difetto di soppressione
- CORRELAZIONE con ANTIGENI HLA
- AGGREGAZIONE FAMILIARE
- ASSOCIAZIONE con NOXAE AMBIENTALI
- FORME di TRANSIZIONE tra una malattia e l'altra ("overlap")
- COMPLESSI SINDROMICI COMUNI come le artromialgie, l'artrite, la miosite, il
fenomeno di raynaud, vasculiti cutanee, ulcere digitali, sindrome secca (tipica di Sjogren ma
possibile anche in AR e LES), sierosità, fibrosi interstiziale del polmone (tipica della
sclerodermia ma presente anche nella AR).
- RISCONTRI COMUNI alle INDAGINI di LABORATORIO come ANA,
ipergammaglobulinemia policlonale, anemia da flogosi cronica (che è inoltre un fattore
prognostico delle connettiviti), aumento della VES, fattore reumatoide (che ad esempio è
positivo nel 100% dei casi di sindrome di Sjogren), crioglobulinemia.
Epidemiologia dell'artrite reumatoide?
L'INCIDENZA dell'ARTRITE REUMATOIDE è massima tra i 10 e i 50 anni, ed è maggiore nel
sesso femminile (con un rapporto di 2,5/1; negli uomini insorge soprattutto dopo i 45 anni, nella
donna tra i 30 e i 50; la prevalenza nei due sessi tende a sovrapporsi con l'aumentare dell'età)
avendo di fatto un rapporto con i livelli di ormoni sessuali (da cui: comparsa in età fertile, remissione in gravidanza, riacutizzazione nel post-partum, risposta al trattamento con androgeni) ed
essendo associata a un aumento del metabolismo di testosterone ed estradiolo.
Eziologia artrite reumatoide?
L'EZIOLOGIA è tuttora ignota. E' nota da molto tempo l'associazione della malattia con la
presenza nel siero del FATTORE REUMATOIDE (FR) ovvero di anticorpi, IgM nel fattore
reumatoide "classico" (ma si possono trovare anche IgG, IgA e IgE anti-Fc) rivolti verso il
frammento Fc. Il FR è tuttavia presente solo nel 70% dei casi di AR, ed è tipicamente assente nell'AR giovanile.

La malattia mostra una predisposizione ereditaria (è 4 volte più probabile nel gemello omozigote di
un malato che non in un gemello eterozigote), correlata con antigeni HLA: DR1 2 3 4.

Sicuramente l'AR non è riconducibile esclusivamente a predisposizione genica ma richiede per la
sua insorgenza fattori scatenanti non del tutto noti, tra cui sono stati presi in considerazione
- parvovirus B19
- EBV
- HTLV-1
- mycoplasma e
- infezioni batteriche "lente" come ad esempio la tubercolosi.
Quest'ultima ipotesi comprende anche il coinvolgimento delle HEAT SHOCK PROTEINS.

Un'altra osservazione correla all'AR un'alterata glicosilazione delle IgG.Esse difetterebbero nell'azione inibitoria a feedback - sui linfociti B causando un'iperattività
B generica che dunque comprende anche l'attività dei linfociti CD5+, e inoltre tendono ad
autoaggregarsi causando l'attivazione del complemento e ad essere maggiormente sensibili all'FR
stesso.

E' inoltre frequente il riscontro nell'AR di altri autoanticorpi come ANA, RANA, ANA granulocito specifici, antiDNA, ecc.
Da cosa è sintetizzato il fattore reumatoide?
Le IgM dell'FR (come gli ANA) sono sintetizzate dai linfociti B CD5+, che
aumentano del 40-60% nei pazienti con AR o sindrome di Sjogren.
Come si può identificare la presenza del fattore reumatoide?
La presenza del FR si può identificare con due test:
- il TEST al LATICE (costituito da particelle di latice rivestite di IgG umane), più sensibile
- la REAZIONE di WAALER-ROSE (costituito da emazie di pecore rivestite da Ac di
coniglio anti-emazie) più specifico per la AR (in quanto tipicamente le IgM del FR classico
interagiscono con IgG umane e di coniglio).
Quale può essere una possibile spiegazione della predisposizione ereditaria della AR?
rapportocon gli ANTIGENI HLA II, che indica un ruolo dei linfociti T CD4+, la cui concentrazione
aumenta nella sinovia in corso di AR in rapporto ai CD8+ (da 4:1 a 18:1) fino a costituire un aspetto
pseudofollicolare (cioè simile alla conformazione di un linfonodo).
Come correla la gravità dell'AR con il tipo e la quantità di fattore reumatoide?
IgM - AR meno grave
IgM + ad alto titolo AR più grave
IgG ad alto titolo Manifestazioni sistemiche
e vasculiti
IgG e precoci IgA Maggior frequenza di
lesioni altamente erosive
Come correla il rischio di incorrere e la gravità dell' eventuale AR con il tipo di antigene HLA?
L'antigene più strettamente correlato è il DR4 (con rischio relativo 6). E' anche un indice
prognostico negativo; in associazione a FR + è possibile l'insorgenza della sindrome di Felty, una
forma di AR particolarmente grave con importante coinvolgimento vasculitico.
Il DR1 ha una correlazione più debole (RR = 2), è spesso associato a forme FR - e a precoce fibrosi
polmonare.
DR2 e DR3 sono fattori prognostici positivi (nel senso di associazione con forme più lievi) ma il
secondo è legato ad ipersensibilità ad oro e penicillamina (entrambi usati nella terapia dell'AR).
Cosa sono le heat shock proteins e perchè potrebbero essere coinvolte nell'eziologia dell'artrite reumatoide?
Quest'ultima ipotesi comprende anche il coinvolgimento delle HEAT SHOCK PROTEINS, che
sono proteine con ruolo importante ad esempio nell'evitare la precipitazione di proteine in eccesso
(come le catene leggere delle immunoglobuline), o associate a recettori intracitoplasmatici,
estremamente conservate in tutte le specie viventi: la HSP65 (dove 65 è il peso molecolare in kD)
umana ha un 60% di omologia con l'HSP70 del micobacterium tuberculosis. L'insorgenza dell'AR
sarebbe dunque legata, secondo questa teoria, a un fenomeno di cross-reattività; l'ipotesi è
coadiuvata dall'osservazione sperimentale che somministrando adiuvante di Freund contenente
omogenato di m. tuberculosis a un topo si causa una malattia sovrapponibile all'AR.
In che situazioni è frequente l'alterata glicosilazione delle IgG?
- nel morbo di Crohn
- nella sarcoidosi
- nella TBC
- nella lebbra
- nell'arterite di Takayazu
- nella malattia di Whipple
- tra gli indiani Pima (dove l'AR è endemica)
- nei coniugi di pazienti con AR (suggerendo dunque il coinvolgimento di un agente
infettivo).
Quali sono gli altri autoanticorpi riscontrabili nell'AR?
prodotti dai B CD5+. ANA (anticorpi anti-nucleo) e in particolare RANA (Rheumatoid Anti-Nuclear
Antigens), presenti nel 70% circa dei casi, o ANA granulocito specifici (sempre presenti nella
sindrome di Felty), nonché la positività del fenomeno LE (cioè la fagocitosi di materiale nucleare da
parte dei granulociti). Nel 2-5% dei casi si possono trovare nel siero anche anticorpi anti-DNA,
correlati a forme gravi di AN. Altri autoanticorpi di possibile riscontro sono anti-antigeni
perinucleari, anti-cheratina, anti-filamenti intermedi, anti-fosfolipidi (presenti nel 5-10% dei casi e
responsabili della falsa positività dei test sierologici per la sifilide in alcuni pazienti con AR), anticollagene.
Qual'è la patogenesi dell'artrite reumatoide?
La PATOGENESI dell'AR non è del tutto compresa. La nozione tradizionale che la vede come una
classica malattia da immunocomplessi (formati a partire dal FR) è probabilmente incompleta.L'AR è una poliartrite cronica e, a fronte di possibili coinvolgimenti sistemici, colpisce
prevalentemente la SINOVIA.
Quali sono le 4 fasi patogenetiche dell'artrite reumatoide?
1) una FASE ESSUDATIVA PROLIFERATIVA.
2) una FASE di INVASIONE della CARTILAGINE ARTICOLARE per la quale si ha
PERDITA di CONGRUITA' ARTICOLARE (che sinergicamente alla CONTRATTURA
ANTALGICA e alla FLOGOSI dei TENDINI causa le caratteristiche DEFORMAZIONI) ed
ESPOSIZIONE dell'OSSO SUBCONDRALE che determina l'infiltrazione di liquido
sinoviale e la formazione di lacune (dette geodi) che indeboliscono l'osso. Questa
condizione corrisponde al quadro RX dell'"osteoporosi a banda" cioè di una fascia più
radiotrasparente per riduzione del calcio che tipicamente interessa tutte le articolazioni
colpite (ad esempio nella mano tutte le interfalangee, da cui "a banda").
3) una FASE di DISTRUZIONE OSSEA per infiltrazione di tessuto granulomatoso.
4) una FASE di FIBROSI ed ANCHILOSI.
Cos'è e da che cosa è costituita la sinovia?
E' lo strato più interno della capsula articolare, ed è costituita da una frazione cellulare posta su connettivo fibroso: cellule di tipo A (appartenenti alla linea
monocitica) e cellule di tipo B (simili a fibroblasti, secernono il liquido sinoviale).
Come si stadia l'artrite reumatoide?
Il quadro radiologico corrispondente a queste fasi permette lo STAGING della malattia:
- I STADIO: sinovite semplice senza lesioni radiologicamente riconoscibili
- II STADIO: osteopenia (osteoporosi a banda)
- III STADIO: distruzione di cartilagine e osso
- IV STADIO: fibrosi e anchilosi
Com'è l'esordio dell'AR?
All'esordio nei 2/3 dei casi la malattia si manifesta con una fase prodromica caratterizzata da
sintomi aspecifici (astenia, anoressia, generico interessamente muscoloscheletrico) che può protrarsi
diverse settimane prima della sinovite.
Esiste tuttavia una minoranza di pazienti in cui l'AR ha un esordio acuto; nel corso di 2 gg/2-3
settimane si sviluppa in questo caso una poliartrite simmetrica con spiccata sintomatologia
dolorosa.
Qual'è la clinica della sinovite da AR?
All'insorgenza di questa, la sintomatologia predominante sarà costituita da DOLORE
ARTICOLARE peggiorato dal movimento, TUMEFAZIONE e RIGIDITA' MATTUTINA che
caratteristicamente non recede in meno di un'ora. Nella maggior parte dei casi, saranno associati
sintomi aspecifici; la febbre è in genere modesta o assente.
Com'è il decorso della AR?
Il decorso può essere
- CRONICO PROGRESSIVO (nel 70% dei casi), con velocità maggiore nei primi 5 anni e
poi ridotta ed esacerbazioni e attenuazioni dei sintomi, ma in continua attività di malattia, o
- INTERMITTENTE con intervalli di remissione maggiori a un anno (in questo caso l'esordio
è in genere monoarticolare e ad ogni pousse si aggiungono nuove articolazioni).
In ogni caso in genere al principio l'AR colpisce una o poche articolazioni ma ha un decorso
tipicamente ADDITIVO. Le articolazioni più frequentemente colpite sono quelle della MANO, del
GINOCCHIO, del PIEDE, del GOMITO; in misura minore la SPALLA, il COLLO (ovvero
l'articolazione atlanto-occipitale), l'articolazione TEMPORO-MANDIBOLARE e la CRICOARITENOIDEA
(il cui coinvolgimento può causare disfonia e raucedine).
Il rachide non è MAI coinvolto (eccezion fatta per la atlanto-occipitale) e lo svilupparsi di
un'osteoporosi è secondario alla terapia corticosteroidea.
Le articolazioni della mano sono spesso le prime ad essere interessate, con coinvolgimento
- nell'85% dei polsi
- nell'80% delle metacarpo-falangee
- nel 65% delle interfalangee prossimali (e tipicamente MAI le distali).
L'evoluzione dell'AR comprende la DEFORMAZIONE, mediata dagli eventi di cui abbiamo
parlato, frequente a livello delle mani.
Queste alterazioni possono comprimere il nervo mediano causando la SINDROME del TUNNEL
CARPALE (caratterizzata da dolore urente con esacerbazione notturna, torpore, nel lungo termine
limitazione dell'adduzione del pollice e atrofia del tenar).
Le deformazioni possono coinvolgere anche le ginocchia (dove causano VARISMO) o i piedi.
Quali sono le deformazioni delle mani causate dalla AR?
si possono notare deformazione "a colpo di vento" o "a
Z" (la più diffusa), cioè deviazione radiare del polso e ulnare delle dita, o "a collo di cigno" (che si
può riscontrare anche nel LES, dove però è legata a un'infiammazione periarticolare) con
iperestensione dell'articolazione intrafalangea prossimale e flessione compensatoria della distale, o
viceversa nella deformazione "a bottoniera".
Come si fa il grading della AR secondo l'indice di Ricci?
utilizza un semplice test su 26 segmenti articolari per ognuno dei quali si può
assegnare un valore di
0 (per articolazione non dolente)
1 (per articolazione dolente)
2 (per articolazione dolente e reattiva alla palpazione)
3 (per articolazione dolente, reattiva e retratta alla palpazione)
assegnando una gradazione che va dunque da 0 a 78.
Come si stabilisce il grading della AR secondo gli altri sistemi (nonRicci) ?
Durata della rigidità
mattutina
Meno di 2 h 2-3 h Più di 5 h

Numero delle
articolazioni dolenti

Meno di 5 5-10 Più di 20

Valutazione della
forza del pugno allo
sfigmomanometro
Nell'uomo: maggiore
di 250 mmHg 100-150 minore di 80
Nella donna: maggiore
di 180 70-120 minore di 50

VES 15-30 30-60 Maggiore di 60
Quali sono le manifestazioni extraarticolari della AR?
- manifestazioni oculari che vanno uveite anteriore ad affezioni più severe come sclerite fino a scleromalacia perforans; è inoltre possibile cheratocongiuntivite secca (simile a Sjogren)
- vasculiti reumatoidi che possono colpire tutti i distretti ma che tipicamente sono responsabili di infarti del letto ungueale o di ulcere pretibiali o al calcagno caratterizzate da diffusione disseminata e irregolare
- noduli reumatoidi (o di Meynert); sono presenti nel 10-20% dei casi, insorgono in genereprecocemente (nel primo anno della malattia) e costituiscono un indice prognostico sfavorevole; colpiscono in genere la cresta olecranica, la superficie estensoria delle dita, la regione presacrale, ma possono riscontrarsi in molti distretti (ad esempio pleura o meninge)
- manifestazioni pleuropolmonari, più frequenti negli uomini, che comprendono (oltre alla possibilità di coinvolgimento vasculitico) fibrosi interstiziale, polmonite, noduli pleuropolmonari.
- sindrome di Felty: si tratta di una forma di AR cronica, che insorge in pazienti malati da alcuni anni, associata a splenomegalia, neutropenia (che associata alla terapia e alla
disreattività immunitaria concorre a uno stato di immunodepressione), anemia (sia per l'ipersplenismo che per la flogosi cronica), piastrinopenia, coinvolgimento vasculitico, neuropatia periferica, nel 50% dei casi sindrome di Sjogren. E' correlata a fattore reumatoide + (nel 70% dei casi), ANA + e ANA specifici ai granulociti + e DR4+.
Diagnosi di artrite reumatoide?
non dispone di test specifici univoci, e dunque richiede dati
clinici e laboratoristici: si basa sulla soddisfazione di 4 di 7 criteri diagnostici:
1) Morning stiffness almeno 1 ora dal risveglio (per almeno 6 settimane)
2) Tumefazione dei tessuti periarticolari di almeno tre articolazioni (per almeno 6 settimane)
3) Tumefazione delle articolazioni interfalangee prossimali, metacarpofalangee o del polso (per
almeno 6 settimane)
4) Evidenza di artrite simmetrica (per almeno 6 settimane)
5) Noduli sottocutanei
6) Fattore reumatoide +
7) Segni radiologici di erosioni e/o osteoporosi a banda nelle articolazioni della mano o del polso.
Talora la valutazione della malattia ai primi stadi non soddisfa questi criteri; una diagnosi precoce può essere però sospettata quando soddisfa
- Fattore reumatoide + ad alto titolo (maggiore di 1 a 80)
- Interessamento poliarticolare simmetrico
- Esordio lentamente progressivo
Prognosi della AR?
sono fattori sfavorevoli
- l'interessamento extraarticolare (e in particolar modo la presenza di noduli reumatoidi)
- il sesso maschile con esordio prima dei 50 anni
- il coinvolgimento di più di 20 articolazioni
- precoce (a un anno dall'esordio) impotenza funzionale
- persistente alterazione degli indici di flogosi
- anemia, dovuta all'influenza negativa di citochine come IL1, TNF, IFN gamma sulla secrezione di EPO e sulla sensibilità del tessuto emopoietico a questo ormone; inoltre la flogosi cronica riduce l'emivita degli eritrociti e citochine come TNF o IL6 alterano il metabolismo del ferro che viene sequestrato dal reticolo endotelio. L'anemia sarà di medio
grado, talora con iposideremia (e ferritina normale o ridotta), senza aumento di reticolociti.
Cos'è l'artrite reumatoide giovanile e quali sono le sue forme?
MALATTIA di STILL:
costituisce il 20% dei casi di AR con esordio prima dei 16 anni, prevalente nei maschi, caratterizzata da un maggior coinvolgimento sistemico che non articolare, con febbre elevata
intermittente, rash cutaneo, possibile endocardite, polmonite, polisierosite. Solo nel 50% dei casi le
artralgie evolvono in artrite persistente. Il fattore reumatoide classico e gli ANA sono negativi.
Secondo voi, perché si classifica come AR? Probabilmente per altri riscontri eziologici comuni (HLA, alterazione glicosilazione, fattori di rischio comuni..)

ARTRITE REUMATOIDE GIOVANILE POLIARTICOLARE:
costituisce il 40-50% dei casi di AR con esordio prima dei 16 anni, prevalente nelle femmine, caratterizzata dal coinvolgimento di più di 4 articolazioni, da febbre e da artrite franca. Nei bambini piccoli spesso gli ANA sono positivi.

ARTRITE REUMATOIDE GIOVANILE OLIGOARTICOLARE:
costituisce il 30-40% dei casi di AR con esordio prima dei 16 anni, è caratterizzata
dall'interessamento di meno di 4 articolazioni; nel 50% dei casi è associata ad interessamento oculare, il fattore reumatoide è in genere negativo e gli ANA sono positivi nel 30-45% dei casi. La
diagnosi differenziale con la spondiloartrite anchilosante è talora difficoltosa.
Come si definisce l'osteoporosi?
L'osteoporosi si definisce come una malattia caratterizzata da una significativa riduzione della
massa ossea e dall'alterazione della microarchitettura del tessuto osseo con conseguente predisposizione alle fratture da fragilità.
Come viene gradata l'osteoporosi?
Viene quantificata secondo il BMC (Bone Mineral Content) o la BMD (Bone Mineral Density), che possono essere misurati con tecniche radiografiche (RX a doppio raggio) o ultrasonografiche; la valutazione si effettua a livello di colonna dorsale, polso e testa del femore (che come vedremo sono le localizzazioni più frequenti delle fratture da osteoporosi).
Un comitato dell'OMS ha determinato come cut-off dell'osteoporosi valori di BMC al di sotto di 2 deviazioni standard rispetto al BMC medio prima della menopausa (per valori al di sotto di 1 d.s. si parla invece di OSTEOPENIA).
Perchè la menopausa è importante nell'osteoporosi?
tra i vari fattori che regolano il rimodellamento osseo (vitamina D, PTH, iGFI e IGF-II, prostaglandine, interleuchine, TNF...) un ruolo importante è rivestito dagli ormoni
sessuali. Il deficit di estrogeni inevitabilmente associato alla menopausa predispone all'osteoporosi
(e invariabilmente causa una riduzione del BMC) per abnorme attivazione del rimodellamento e per
disequilibrio tra formazione e distruzione di tessuto osseo. Nella donna si osserva un'osteopenia significativa nel 50% dei casi tra i 60 e i 70 anni, e nell'80% sopra gli 80; con l'avanzare dell'età,
l'incidenza nei due sessi tende a sovrapporsi (si parla in questo caso di osteoporosi senile).
Epidemiologia osteoporosi?
E' da notare tuttavia che se, per i suddetti motivi ormonali, negli USA (e in Italia) la prevalenza è maggiore nel sesso femminile, in altre popolazioni (forse per motivi nutrizionali) non si riscontra una differenza significativa. Le femmine hanno meno osteoporosi o i maschi ne han di più?
Eziologia osteoporosi?
Oltre ad età e sesso altri concorrono nell'EZIOLOGIA dell'osteoporosi:
- etilismo
- abuso di caffè
- fumo di sigaretta
- immobilizzazione
- assunzione di farmaci (corticosteroidi, anticonvulsivanti, eparina, diuretici dell'ansa, metotrexate, ormoni tiroidei) e interventi chirurgici (ovariectomia, gastrectomia):
OSTEOPOROSI IATROGENA (gli interventi suddetti devono essere supportati da somministrazione di calcio)
- OSTEOPOROSI ENDOCRINA (ipogonadismo, ipersurrenalismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismo, diabete mellito)
- modesto deficit di vitamina D (il deficit importante causa osteomalacia negli adulti e rachitismo nei bambini), ad esempio negli anziani malnutriti, o nelle donne dei paesi nordici (leggi: Islanda) durante il periodo invernale.
Anche l'apporto alimentare riveste un ruolo importante.
Suddivisione del calcio corporeo
Il calcio costituisce il 2% del peso
corporeo; per il 99,7% è contenuto (prevalentemente in forma di idrossiapatite) nelle ossa, per lo
0,2% nei tessuti molli e per lo 0,1% è disciolto nei liquidi.
Bilancio del calcio: assorbimento e escrezione.
L'adulto (che ha raggiunto il plateau del BMC) assume con la dieta 1 g/die di calcio di cui vengono
assorbiti (con un sistema di trasporto passivo non saturabile e uno attivo, mediato dalla calbindina e
regolato dalla vitamina D, quest'ultimo ipofunzionante dall'età). Con le feci sono eliminati 750 mg
del grammo introdotto con la dieta, più 100 mg del calcio endogeno; inoltre il nostro organismo ne
elimina quotidianamente 130 mg con l'urina, e 20 con il sudore. Da cui: bilancio neutro (assorbiti
250 mg, eliminati 250 mg, do the math!).
Influenzano il bilancio:
- il calcio assunto
- il calcio assorbito
- il calcio escreto
- la tipologia del turnover osseo (modificata dall'età e dal pool ormonale)
Il bilancio tende a diventare negativo dopo la menopausa: per questo motivo è indicato aumentare
l'apporto alimentare almeno del 50%.
Fabbisogno di calcio
Inoltre nel corso dell'età si modifica fisiologicamente il fabbisogno:
Nel neonato: 400 mg/die
Nel bambino: 600 mg/die prima di 1 anno, 800 tra 1 e 5 anni, fino a 1200 tra 6 e 10
Nell'adolescente (11-24): 1200-1500.
Nel maschio adulto: 1000 prima dei 65 anni, 1500 dopo i 65
Nella donna: 1000 tra 25 e 50 (e dopo la menopausa se terapia estrogenica), 1500 in menopausa non trattata (e anche dopo i 65 anni), 1200-1500 durante la gravidanza e l'allattamento.
Qual'è il quadro clinico dell'osteoporosi?
dell'osteoporosi sono:
- FRATTURA del COLLES (banalmente, frattura del polso. Per motivi anatomici è più
frequente nel sesso femminile anche prima della menopausa)
- FRATTURA VERTEBRALE (tipicamente a livello toracodorsale)
- FRATTURA dell'ANCA
La probabilità di avere una frattura legata all'osteoporosi dai 50 anni alla morte è del 40% nelle
donne e del 13% nell'uomo.
Le fratture patologiche sono un problema estremamente rilevante; la frattura dell'anca ha un'elevata
mortalità, legata principalmente a complicanze perioperatorie (sepsi, broncopolmonite, embolia), e
pari al 3% nell'anno successivo sotto i 60 anni e superiore al 50% sopra i 90. Anche la frattura vertebrale ha un'importante tasso di mortalità, che però è spostato in avanti nel tempo (con un picco
a 5 anni dall'evento).
Oltre alla mortalità, c'è il peso sociale: il 25% delle fratture dell'anca richiede dopo l'intervento
un'assistenza domiciliare prolungata, e il 50% una deambulazione assistita
Terapia dell'osteoporosi?
La TERAPIA è in primis PREVENTIVA, e costituita da un adeguato apporto alimentare di calcio,
che deve seguire però criteri razionali: se (come per certi versi preferibile) viene somministrato con
gli alimenti, bisogna tener conto degli equivalenti calorici e del rapporto Ca/PO (in quanto il fosforo
inibisce l'assorbimento), ottimale a 1:1 (al massimo 1:1,5). Questo rapporto negli alimenti si trova
solo nel latte e derivati (vedi l'ottimo parmigiano, in cui ci sono 1300 mg di calcio per 100 g). Il
calcio è altresì disponibile in pastiglie e compresse.
Qualunque sia la forma farmaceutica, la terapia deve prendere in considerazioni i fattori che
AUMENTANO l'ASSORBIMENTO:
- fabbisogno (et ergo crescita, gravidanza, allattamento, ridotto apporto dietetico, esercizio
fisico)
- vitamina D
- acidità intestinale
- lattosio (se presenti le lattasi)
- grassi, amminoacidi acidi e calcio stesso contenuti nel pasto (per questo motivo le pastiglie
vanno prese a stomaco pieno)
e i fattori che RIDUCONO l'ASSORBIMENTO:
- età avanzata
- fosforo
- farmaci vari (corticosteroidi, anticonvulsivanti)
- aumento della motilità intestinale (intestino irritabile, ipertiroidismo)
- alcool, tabacco, caffè
- acido ossalico, fibre, crusca (da cui: possibile deficit di calcio nella donna giovane in dieta), lattosio se deficit di lattasi
La terapia FARMACOLOGICA consiste nella HST (terapia ormonale sostitutiva), di cui penso parleremo in momenti più opportuni, e più recentemente si avvale dei BIFOSFONATI (alendronato
e risedronato), che inibiscono l'azione degli osteoclasti riducendo il turnover osseo e aumentando il BMC.
Epidemiologia della polimialgia reumatica.
E' una condizione molto frequente: sopra i 50 anni, l'incidenza è di 50 casi per 100.000 abitanti/anno. Colpisce nel 90% dei casi soggetti sopra i 60 anni, ed ha prevalenza modestamente
maggiore nelle donne rispetto agli uomini ( con rapporto 3:2)
Eziologia della polimialgia reumatica
Ignota. Associazione con arterite temporale di horton (e in misura minore con l'arterite di Takayazu); la PR è presente nel 40-60% dei casi. epidemiologia è sostanzialmente
sovrapponibile (a parte che per l'incidenza che è di circa un terzo), colpendo anch'essa sopra i 50
anni con una lieve preferenza per il sesso femminile.
Clinica della polimialgia reumatica
- ESORDIO IMPROVVISO con sintomi sistemici (malessere, astenia, febbricola)
- DOLORI MUSCOLARI, rigidità mattuttina e impotenza funzionale, specialmente a carico
di spalla, anca, e porzioni prossimali di braccio e coscia (risultano così difficili operazioni
elementari quali sedersi, alzarsi, ma anche lavarsi i denti ecc.)
- ARTRALGIE legate a una lieve sinovite (sovrapponibile a quella in corso di virosi) con
andamento benigno (cioè assenza di alterazioni permanenti).
Diagnosi della polimialgia reumatica e DD con polimiosite
La DIAGNOSI si basa sulla clinica, che è abbastanza caratteristica, e su dati di laboratorio come
- notevole aumento della VES (sempre superiore ai 40, spesso agli 80). Valori molto alti si
riscontrano anche in corso di anemia o di neoplasie ematologiche, ma non ad esempio di
connettivi (come la POLIMIOSITE che pone i più rilevanti problemi di dd con la PR)
- aumento (non così accentuato) degli altri indici di flogosi
- normale EMG (mentre nella polimiosite si riscontrano potenziali polifasici e di ampiezza
ridotta nonché fibrillazione a riposo)
- assenza di alterazione dei livelli sierici degli enzimi muscolari, come CPK, aldolasi,
transaminasi, LDH (aumentati nella polimiosite)
- biopsia negativa, anche se questo esame ovviamente non è di prassi (nella polimiosite
dimostra infiltrato, degenerazione e necrosi)
Anche la clinica distingue la PR dalla polimiosite: quest'ultima ha un diverso range d'età, può
manifestarsi con miopatia faringea e respiratoria, e ha un decorso progressivo e ingravescente
piuttosto che improvviso e simultaneo.
E' inoltre di rilievo il criterio ex adiuvantibus della risposta dei sintomi a BASSI DOSAGGI di
CORTISONICO.