Fisiopatologia Panizon Reumatologia 14/08/13

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La CLINICA dell'iperuricemia può essere distinta in vari stadi:
1) IPERURICEMIA ASINTOMATICA.
Non è facile stimare la prevalenza di questa condizione, che è probabilmente molto diffusa (2-13%).
Solo in 1 iperuricemico su 20 (approssimativamente) si riscontra l'artrite gottosa, in 1 su 300
l'urolitiasi renale.
2) ARTROPATIA GOTTOSA ACUTA
E' legata alla precipitazione di cristalli nella sinovia, fenomeno che innesca gli eventi della flogosi e
l'attivazione dei NEUTROFILI che liberano un fattore chemiotattico (inibito dalla colchicina)
amplificando la risposta.
L'attacco acuto insorge generalmente di notte o dopo un pasto abbondante, con una frequenza che
nell'uomo ha un picco tra i 30 e i 60 anni.
Colpisce in genere al primo attacco una SOLA ARTICOLAZIONE (localizzazione poliarticolare
solo nel 20% dei casi), che nel 40% è la METARSO-FALANGEA dell'ALLUCE (si parla dunque
di PODAGRA). Quest'articolazione è colpita nel corso della malattia nel 90% dei casi.
Di per sé, l'artrite gottosa acuta tende ad autorisolversi
E' tuttavia estremamente doloroso e dunque richiede un trattamento.
3) GOTTA INTERCRITICA
Gli attacchi acuti, se non si interviene (quando possibile) eliminando la causa di iperuricemia,
tendono a ripresentarsi.
4) GOTTA TOFACEA CRONICA
Il persistere della precipitazione e dell'accumulo tissutale di acido urico causa la formazione di
noduli in cui attorno ai cristalli viene a formarsi una capsula di tessuto fibroso per una reazione
immunitaria di tipo granulomatoso, detta TOFO, che si presenta come un nodulo (che può
raggiungere dimensioni consistenti) di colore cereo, nel sottocutaneo o all'interno di
un'articolazione.
Le localizzazioni più frequenti sono l'orecchio (34%), il gomito (17%, spesso è colpito l'olecrano),
l'alluce (10%), il piede (4%), la cute delle estremità. In un 30% dei casi la localizzazione è multipla.
Il decorso può essere
- CRONICO PROGRESSIVO (nel 70% dei casi), con velocità maggiore nei primi 5 anni e
poi ridotta ed esacerbazioni e attenuazioni dei sintomi, ma in continua attività di malattia, o
- INTERMITTENTE con intervalli di remissione maggiori a un anno (in questo caso l'esordio
è in genere monoarticolare e ad ogni pousse si aggiungono nuove articolazioni).
In ogni caso in genere al principio l'AR colpisce una o poche articolazioni ma ha un decorso
tipicamente ADDITIVO. Le articolazioni più frequentemente colpite sono quelle della MANO, del
GINOCCHIO, del PIEDE, del GOMITO; in misura minore la SPALLA, il COLLO (ovvero
l'articolazione atlanto-occipitale), l'articolazione TEMPORO-MANDIBOLARE e la CRICOARITENOIDEA
(il cui coinvolgimento può causare disfonia e raucedine).
Il rachide non è MAI coinvolto (eccezion fatta per la atlanto-occipitale) e lo svilupparsi di
un'osteoporosi è secondario alla terapia corticosteroidea.
Le articolazioni della mano sono spesso le prime ad essere interessate, con coinvolgimento
- nell'85% dei polsi
- nell'80% delle metacarpo-falangee
- nel 65% delle interfalangee prossimali (e tipicamente MAI le distali).
L'evoluzione dell'AR comprende la DEFORMAZIONE, mediata dagli eventi di cui abbiamo
parlato, frequente a livello delle mani.
Queste alterazioni possono comprimere il nervo mediano causando la SINDROME del TUNNEL
CARPALE (caratterizzata da dolore urente con esacerbazione notturna, torpore, nel lungo termine
limitazione dell'adduzione del pollice e atrofia del tenar).
Le deformazioni possono coinvolgere anche le ginocchia (dove causano VARISMO) o i piedi.
La TERAPIA è in primis PREVENTIVA, e costituita da un adeguato apporto alimentare di calcio,
che deve seguire però criteri razionali: se (come per certi versi preferibile) viene somministrato con
gli alimenti, bisogna tener conto degli equivalenti calorici e del rapporto Ca/PO (in quanto il fosforo
inibisce l'assorbimento), ottimale a 1:1 (al massimo 1:1,5). Questo rapporto negli alimenti si trova
solo nel latte e derivati (vedi l'ottimo parmigiano, in cui ci sono 1300 mg di calcio per 100 g). Il
calcio è altresì disponibile in pastiglie e compresse.
Qualunque sia la forma farmaceutica, la terapia deve prendere in considerazioni i fattori che
AUMENTANO l'ASSORBIMENTO:
- fabbisogno (et ergo crescita, gravidanza, allattamento, ridotto apporto dietetico, esercizio
fisico)
- vitamina D
- acidità intestinale
- lattosio (se presenti le lattasi)
- grassi, amminoacidi acidi e calcio stesso contenuti nel pasto (per questo motivo le pastiglie
vanno prese a stomaco pieno)
e i fattori che RIDUCONO l'ASSORBIMENTO:
- età avanzata
- fosforo
- farmaci vari (corticosteroidi, anticonvulsivanti)
- aumento della motilità intestinale (intestino irritabile, ipertiroidismo)
- alcool, tabacco, caffè
- acido ossalico, fibre, crusca (da cui: possibile deficit di calcio nella donna giovane in dieta), lattosio se deficit di lattasi
La terapia FARMACOLOGICA consiste nella HST (terapia ormonale sostitutiva), di cui penso parleremo in momenti più opportuni, e più recentemente si avvale dei BIFOSFONATI (alendronato
e risedronato), che inibiscono l'azione degli osteoclasti riducendo il turnover osseo e aumentando il BMC.