Leber

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Aufgabe der Leber
- Verwertung von über die Pfortader zugeführten Nährstoffe wie KH, Proteine und Fette - anschliessende Abgabe derer wieder an das Blut (exokrine Drüse),
- Synthese und Sekretion von Galle
- Entgiftungs und Ausscheidungsfunktion
- Synthese von Gerinnungsfaktoren
- Synthese von Enzymen uvm
- Speicherort vieler Substanzen
häufigste Ursache für ein akutes Leberversagen sind?
fulminant verlaufende Hepatitiden
die chronische Leberinsuffizienz entsteht im Rahmen von...?
Alkoholismus, chronisch persistierende Hepatitiden, Medikamentenschädigungen und Steffwechselerkrankungen sowie länger bestehende intra -oder posthepatische Cholestase
Definition Cholestase
Störung der Gallesekretion oder des Galleabflusses mit Rückstau von gallenpflichtigen Substanzen ins Blut und Erhöhung der Cholestaseparameter
Formen der Cholestase
intrahepatische Cholestase: Störung der hepatozytären Gallesekretion odes des intrahepatischen Galletransports

extrahepatische Cholestase: bei Obstruktion der extrahepatischen Gallengänge durch intraluminalen Verschluss oder Kompression von Aussen!
Klinik der Cholestase
Ikterus, Pruritus (Aber nicht immer),
Malassimilationssyndrom mit Steathorroe, Meteorismus, Gewichtsverlust, Vitaminmangelerscheinungen
Typisch Bilirubinurie (dunkel/braunverfärbung des Urins), Stuhl hell
wie nennt man die Cholesterineinlagerungen in der Haut und wo sind sie häufig zu finden?
Xanthelasmen,
am inneren Augenwinkel
Labor bei Cholestase
Anstieg der Cholestaseparameter:
AP, yGT, Bilirubin
Typisches sonographisches Zeichen iner obstruktiven intrahepatischen Cholestase
Doppelflintenphänomen!
nenne die Leberhautzeichen
Spider naevi (v.a im Bereich des Thorax und des Gesichts)
Palmar und Plantarerythem
Lacklippen und Lackzunge
Mundwinkelrhagaden
Kratzspuren durch chronischen Juckreiz
Hautatrophie mit Teleangiektasien
Weissnägel
Ikterus
Dupuytren-Kontraktur
Laborchemische Indikatoren für eine Leberzellschädigung?
GPT und LDH als zytoplasmatische Enzyme
GOT und GLDH als mitochondriale Enzyme
wlehcen nachteil hat GOT
nicht leberspezifisch (ca 1/3 auch im Zytoplasma gebildet)
Welchen Nutzen haben die Indikatoren für die Leberschädigung?
Abschätzen des Leberschadens:
leichte Leberschädigung: Anstieg der zytoplasmatischen Enzyme GPT und LDH

schwere Leberschädigung (mit Zelluntergang) => Anstieg der mitochondrialen Enzyme: GOT und GLDH auch erhöht!
De-Ritis-Quotient
Quotient zur Überprüfung der Schwere der Leberschädigung!
=> GOT/GPT Quotient:
<1 = leichte Leberschädigung
>1 = schwere Leberschädigung
Cholestaseparameter
Gamma-Glutamyl-Transferase (yGT) und AP, konjugiertes Bilirubin
Indikatoren für eine Leberinsuffizienz
Konzentrationsabnahme der Cholinesterase,
Abnahme der Albuminkonzentration (Hypalbuminämie),
Erniedrigung des Quickwertes (vermind. Synthese der Gerinnungsfaktoren)
häufigste Ätiologien der akuten Hepatitiden:
Virusinfektionen (Hepatitisviren, Coxsakieviren, EBV, CMV, Gelbfieber oder alkoholbedingt (akut alkoholische Fettleberhepatitis)

weitere Ursachen sind Leptospiren, Salmonellen und Rickettsien
Ursachen chronischer Hepatitiden
Folge einer Infektion mit Hepatitis B, C oder D Virus
was sind weitere Ursachen einer chronischen Hepatitis?
- hepatotoxische Noxen (Alkohol und Medikamente)
- primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis
- hereditäre Stoffwechselerkrankungen mit Leberbeteiligung: Hämochromatose, Morbus Wilson
- bakterielle (Leptospirose, Tuberkulose, Brucellose), parasitäre (Schistosoma, Amöben), oder mykotische Infektionen,
Stauungshepatitis
Risikofaktoren bzgl Hepatitis
- Vorerkrankungen wie: Autoimmunerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen (Wilson, Hämochromatose, Speichererkrankungen)
- Abklärung möglicher Noxen: Medianamnese (Paracetamol zB), Alkoholanamnese
- Risikofaktoren für infektiöse Hepatitis: rReisen, Bluttransfusionen vor 1990, Drogenabusus, wechselnde Sexualpartner, Dialyse usw
Laborveränderungen bei akuter Hepatitis
typisch: Erhöhung der Transaminasen auf bis zu 30faches! Maximalwert nach 1-2 Tagen!
Bilirubin und Glutamat-Dehydrogenase steigen verzögert an! (Max nach ca 1 Woche! bleiben aber länger erhöht!

Bei komplikationslosem Verlauf: Rückkehr der Laborparameter nach 4 Wochen auf Normalniveau!
Differenzierung zw. alkoholtoxischen Hepatitis und viraler Hepatitis mittels?
De-Ritis-Quotient gibt erste Hinweise:
DRQ <1 = idR virale Genese
DRQ >1 = idR alkoholtoxische Genese!
wie zeigt sich ein Übergang einer chronischen Hepatitis in eine Leberzirrhose?
normalerweise bei chronischen Hepatitis DRQ auch <1
bei Übergang in zirrhotische Leber steigt de Ritis Quotient auf >1 an!
wozu dient die histologische Untersuchung bei einer chronischen Hepatitis?
entzündliche Aktitität (Grading) und Fibrosierungsausmass (Staging!)
was sind klassische Histologische Zeichen einer chronischen Hepatitis
periportale Fibrose, Milchglashepatozyten (HBVhaltige Hepatozyten), lymphomonozytäre Infiltration, Mottenfrass- bzw. Brückennekrosen und eine Bindgewebsvermehrung mit Septenbildung!
was sind histologische Zeichen einer akuten Hepatitis
Councilman-Körperchen (Einzelzellnekrosen), Proliferation von Kupfferzellen, ballonierte Hepatozyten und entzündliche Mitreaktion der Periportalfelder!
was gilt als histologisches Zeichen einer fulminanten Hepatitis?
Brückennekrosen => Reichen von einer Zone zur nächsten und führen zu einer venovenösen, venoportalen oder portoportalen Brückenbildung der Nekroseareale (also Nekroseareale von einem Portalfeld zum Andern, entweder von vene zu vene, vene zu portalvene oder portalvene zu portalvene! Alles ist möglich
therapie der unkomplizierten akuten Hepatitis
häufig rein symptomatisch!
je nach Ursache: spezifische Massnahme wie absetzen auslösender Ursachen (Medi, Alkohol)
Hepatitis A Virus
Übertragungsweg: fäkal-oral,
Inkubationszeit: 2-6 Wochen
fulminanter Verlauf in: 0.2%
chronische Verläufe: nein
Prophylaxe: aktive und passive Impfung
Hepatitis B Virus
Übertragungsweg: parenteral, sexuell, perinatal,
Inkubationszeit: 1-6 Monate
fulminanter Verlauf in: 1%
chronische Verläufe: in 5-10%, v.a. bei perinataler Übertragung (in 90% chronisch)
Prophylaxe: aktive und passive Impfung
Hepatitis C Virus
Übertragungsweg: parenteral, selten sexuell oder perinatal, Übertragung in 25% unklar
Inkubationszeit: 0.5-6Monate
fulminanter Verlauf in: <1%
chronische Verläufe: chronisch aktiv in ca 75%
Prophylaxe: keine Impfung vorhanden!
Hepatitis D Virus
Viroid - nur in Kombination mit HBV Infektion möglich (HBV Infektion notwendig)
Übertragungsweg: parenteral, sexuell, perinatal
Inkubationszeit: 3-4Wochen
fulminanter Verlauf in: bis 10% bei Superinfektion
chronische Verläufe: >90% bei Superinfektion
Prophylaxe: aktive und passive Impfung gegen HBV
Hepatitis E Virus
Übertragungsweg: fäkal-oral
Inkubationszeit: 2-8 Wochen
fulminanter Verlauf: bei Schwangeren 20%, sonst selten
chronischer Verlauf: nein
Prophylaxe: keine Impfung, Hygiene Massnahmen!
Epidemiologie Virushepatitiden
HAV: in Ländern mit niedrigen Hygienestandards endemisch,
HBC: in Ländern wie China und Zentralafrika: endemisch
Hepatitis C: in CH etwa 1-2%
HDV und HEV selten!
Pathogenese der virushepatitiden beruht auf?
direkt zytotoxische Wirkung! die hepatische Zellschädigung erfolgt sekundär im Rahmen der immunologischen Viruselimination. -> zytotoxische T Zellen erkennen Virusantigen auf Zelloberfläche der Hepatozyten => direkte Zelllyse oder Freisetzung von immunmodulatorischer Zytokinde (TNFå, IFNy) => entzündliche Gewebereaktion!
Klinik der akuten Virushepatitiden
viele (70%) bleiben asymptomatisch,
symptomatische: häufig Prodromalstadium: grippale Symptome, gastrointestinale Beschwerden, Arthralgien, Myalgien! (einige Tage bis Wochen)
=> Im Anschluss: hepatische Organmanifestation => in 70% anikterisch, 30% ikterischer Verlauf!
Eine Immunkomplexbildung bei HBV und HCV führt wozu?
iR dieser Immunkomplexbildung kommt es zum Auftreten extrahepatischer Symptome wie:
Exantheme, Polyarthritis, Sjögren Syndrom, Panarteriitis nodosa, Glomerulonephritis, Kryoglobulinämie!
Erregertypische Verlaufsformen: Hepatitis A
in 75% symptomatisch! HEILT IMMER AUS!
Erregertypische Verlaufsformen: Hepatitis B
90% der Fälle akut -> 70% davon asymptomatisch mit vollständiger Ausheilung
=>30% der akuten Fälle verlaufen symptomatisch unkompliziert!

99% heilen vollständig aus
1% = fulminante Hepatitis mit hoher (50%) letalität!

10% der Fälle: chronischer Verlauf - prädisponierend sind Immunsuppression, Drogenabusus, Dialyseabhängigkeit, perinatale Übertragung und Infektion im Säugling- und Kindesalter!
=> 70-90% der chronischen HBV Träger sind klinisch gesund!
etwa 10-30% haben eine chronisch aktive Hepatitis B
etwa 15-20 Prozent entwickeln eine Leberzirrhose in 10 Jahren
etwa 10-15% dieser Patienten erkranken innerhalb von 5 Jahren an HCC
Erregertypische Verlaufsformen: Hepatitis C
etwa 15% verlaufen Akut! davon 85% asymptomatisch! allerdings neigen die asymptomatischen Verläufe zur Chronifizierung!
bei den symptomatischen Verläufen ist eine Chronifizierung selten!

chronische Verläufe: etwa 75% dieser Infektionen verlaufen chronisch!
20-30% entwickeln eine Leberzirrhose,
davon 1% ein HCC
Erregertypische Verlaufsformen: Hepatitis D
zwei Formen möglich:
Simultaninfektion (gleichzeitige Infektion mit HBV und HDV) => verläuft idR schwer, aber in 95% vollständige Ausheilung
Superinfektion: Ein Hbs-AG Träger infiziert sich nachtrglich mit HDV.
klinisch gehäuft fulminante Verläufe. idR chronifizierung mit Zirrhotischem Umbau!
Erregertypische Verlaufsformen: Hepatitis E
idr Milde Hepatitis, chronifizierung nicht beobachtet, fulminante verläufe selten, wenn, dann bei Schwangeren
wofür dient er Labormarker Anti-LKM1- Autoantikörper?
Nachweis einer chronischen Hepatitis C (in ca 20%) der Fälle -> unterscheidung zwischen HCV Infektion und Autoimmunhepatitis!
Wichtige Virusmarker zur Beurteilung des HBV Status:
Hbs Antigen
DIagnose einer akuten oder chronischen HBV Infektion!
Wahrscheinlich vorhandene Infektiosität
Wichtige Virusmarker zur Beurteilung des HBV Status: HBe-Antigen
Freigesetzt während der Virusreplikation - Marker für Infektiosität.
Verschwindet er deutet das auf eine ausheildende akute oder inaktive chronische Hepatitis B hin
Wichtige Virusmarker zur Beurteilung des HBV Status: Anti HBe
Hinweis auf geringe oder fehlende Infektiosität
Wichtige Virusmarker zur Beurteilung des HBV Status: Anti Hbc
bester Marker für eine abgelaufene bzw peristierende HBV Infektion (lebenslange Persistenz
Wichtige Virusmarker zur Beurteilung des HBV Status: Anti Hbs
Immunität nach stattgehabter Infektion oder Impfung! Keine Infektiosität mehr!
Pharmakotherapeutische Therapie der akuten Virushepatitiden
in aller Regel symptomatisch!
Nur Hepatitis C im akuten Stadium wird kausal antiviral therapiert: Frühzeitige IFNå über 24-48Wochen kann 95% der chronischen Verläufe verhindert werden!
Pharmakotherapeutische Therapie der chronischen Virushepatitiden
chron. Hepatitis B:
- IFNå für 1 Jahr! (ansprechen 40%), wenn KI für IFNå: dann Lamivudin oder Entecavir oder Tenofovir (höhere Ansprechraten, bis 70%)

chron. Hepatitis C:
- IFNå und Ribavirin für 24-48 Wochen!

chron. Hepatitis D:
- IFN oder Lamivudin und Ribavarin nur selten erfolgreich! Neue Versuche mit IFNå und Adefovir in kombination!
für welche Hepatitiden besteht die Impfmöglichkeit?
Hepatitis A und B
wann ist eine HBV Impfung indiziert
Kinder und Jugendliche, Risikopersonen (chronisch kranke, Drögeler, Homo und Heteros mit promiskuitivem Verhalten, med. Personal, Mitarbeiter von Heimen und Gefängnissen usw.), Reisende in Hepatitis B Endemiegebiete

Impfung bei negativem Anti HBc Status oder Nachweis von Anti-HBc aber zu tiefem Anti HBs Titer (<100IU/l)!
=> Med personal muss 2 Monate nach 3. Impfung überprüft werden => wenn Titer <100IU/l -> weitere Impfungen!
Autoimmunhepatits betrifft in 80% der Fälle
Frauen um die 30 Jahre
Formen der AIH:
Typ I:
ANA, Anti-SMA -> häufigste Form

Typ II:
Anti-LKM-1 (anti Liver Kidney microsome antigen)
- v.a Kinder
wichtigste Differentialdiagnose der AIH
Anti LKM-1 postitive Hepatitis C
Die AIH ist eine ... -Diagnose
Ausschluss-Diagnose . erst das Ansprechen auf dei immunsuppressive Therapie sichert die Diagnose
Klinik und Labor bei AIH
Müdigkeit, uncharakteristische Oberbauchbeschwerden und Appetitlosigkeit.
Häufig bereits bei Diagnose: leberzirrhose mit nachlassender Leberfunktion (Ikterus, Gewichtsabnahme, Amenorrhoe)
Typischerweise mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert

Typ.Diagnostische Kennzeichen sind:
- Hypergammahlobulinämie (Erhöhung der IgG Fraktion)
- Nachweis von Autoantikörpern (ANA, Anti SMA, Anti LKM-1)
- negative Virusserologie
- histologiebefund (plasmazelluläre Infiltration!)
häufigste Ursachen der NAFLD
metabolisches Syndrom, toxische Medikamentenwirkung (Steroide, Amiodaron und Tamoxifen)
Pathogenetische Vorgänge AFLD
- überschüssige KH werden in Triglyzeride umgewandelt und in der Leber gespeichert.
- NADPH fällt vermehrt an bei Abbau von Alkohol -> Es hemmt die Fettsäureoxidation und induziert die Fettsäuresynthese.
- Acetaldehyd wirkt direkt Lebertoxisch

- durch Alkohol wird das MEOS (mikrosomale ethanoloxidierendes System) induziert -> führt zu erhöhtem Sauerstoffverbrauch mit läppchenzentraler Hypoxie und entzündlicher Schädigung des Lebergewebe mit allmählichem Übergang in eine Leberfibrose/-zirrhose
NAFLD Pathogenese
erhöhte Kalorienzufuhr und Insulinresistenz des Fettgewebe und Skelettmuskulatur
=> dadurch vermehrter Anfall freier Fettsäuren in den Hepatozyten -> die werden in Triglyzeride in die Hepatozyten eingebaut => konsekutive Triglyzeridsynthese und verminderter hepatischer Abtransport führen schliesslich zur Entwicklung der Fettleber!
Ab wann spricht man von einer Fettleber (streng genommen - Histologisch)
bei >50% Verfettete Hepatozyten! (weniger als 50% verfettete Hepatozyten => Leberverfettung!
Stadieneinteilung der Fettleber
Leberverfettung: (leicht-mittel-stark)
leicht: 5-10% der Hepatozyten
mittel: 10-25% der Hepatozyten
stark: 25-50% der Hepatozyten verfettet

Fettleber: Stadium I, II, III
I = ohne Bindegewebsvermehrung
II = mit Bindegewebsvermehrung
III = Zirrhose
die Fibrosierung bei AFLD erfolgt
v.a zentolobulär!
Histologie der Hepatozyten bei AFLD
Balloniert und wabig!

Typisch für AFLD ist das Auftreten von intrazellulär gelegener Mallory-Körperchen
Klinik Steatosis hepatis
uncharakteristische Oberbauchbeschwerden - druckdolente und vergrösserte Leber (Diskrepanz zwischen starker Lebervergrösserung und geringer Symptomatik!)

Labor: erhöhte yGT, Transaminasen unverändert oder leicht erhöht! bei AFLD sind zusätzlich CDT erhöht, megaloblastäre Anämie durch Folsäuremangel

Sonographie: vergrösserte und echoverdichtete Leber
Klinik Steatohepatitis
Klinik: Hepatomegalie, Splenomegalie, Appetitlosigkeit, übelkeit und Gewichtsverlust, sowie Schmerzen im rechten Oberbauch, Ikterus Fieber und Leberhautzeichen!

Labor AFLD: yGT erhöht, Transaminasen erhöht, DRQ>1, Zeichen der Leberinsuffizienz, IgA erhöht, megaloblastäre Anämie, CDT erhöht,

Labor NAFLD: yGT erhöht, Transaminasen erhöht, DRQ<1,

sono: vergrösserte echoverdichtete Leber
Zieve Syndrom
Ikterus, Hyperlipoproteinämie und hämolytische Anämie
Laborparameter bei Alkoholismus
typisch sind makrozytäre Anämie (Folsäuremangel), erhöhung der Transaminasen, yGT und GLDH sowie eine Erhöhung des CDTs!
Crigler Najar Syndrom Typ II wie behandeln?
Phenobarbitalgabe (dasurch kann UDP Glucoronyltransferaseaktivität induziert werden)
Crigler Najar Syndrom Typ I wie behandeln?
Lebertransplantation => ohne Transplantation letal - weil UDP Glucoronyltransferase fehlt komplett
Morbus Gilber Meulengracht und Crigler Najar Syndrom sind was?
Familiäre Hyperbilirubinämie Syndrome vom Typ der Konjugationsstörungen
Dubin Johnson Syndrom und das Rotor Syndrom sind was?
Familiäre Hyperbilirubinämie Syndrome vom Typ der Sekretionsstörungen
Vererbung Crigler Najar?
Typ I = autosomal rezessiv
Typ II = autosomal dominant
Vererbung Morbus Meulengracht
Autosomal-rezessiv
Vererbungsmuster Dubin Johnson und Rotor Syndrom?
autosomal rezessiv
Beschreibung Dubin Johnson
Bilirubinsekretionssstörung! Selten! Frauen>Männer, Ikterus häufig nach Schwangerschaft oder nach Einnahme von oralen Kontrazeptiva,
Diagnostische Hinweise: erhöhung des dir. Bilirubins im Serum und erhöhte Urinkozentration des Koproporphyrin I
Typisch histologisch: zentroazinär gelegenes braunschwarzes Pigment! (Therapie nicht erforderlich, prognose gut!)
Beschrieb Rotorsyndrom
Erkrankung ist selten, idR asymptomatisch, Laborbefunde sind gleich wie beim Dubin Johnson Syndrom >dirkte Bilirubinämie (2-5mg/dl), Koproporphyrin I im Urin. Aber kein braunschwarzes Pigment zentroazinär
=> gute prognose, keine Therapie notwendig!
PBC: betroffen sind
in etwa 90% Frauen
PBC verursacht etwa .... der Leberzirrhosen
etwa 1%
Diagnostik - Klinik PBC
häufig asymptomatisch - Zufallsbefund
dann: chronischer, quälender Juckreiz - häufig Jahre vor dem auftreten des cholestatischen Ikterus auftritt! Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Hepatomegalie!
Xanthelasmen im Bereich der Augenlider, Ellenbogen, Handlinien und innenflächen sowie im Bereich der Achillessehne.
Häufig Melaninablagerungen in der Haut - dunkle pigmentierung!

Im Labor: erhöhung der Cholestaseparameter, Hypercholesterinämie, AMA (spezifisch Anti M2 Subtyp)!

Sonographie: exrahepatische Cholestase ausschliessen!
Stadieneinteilung der PBC
I-IV anhand des histologischen Befundes:

I: lymphomonozytäre Infiltration der Portalfelder, epitheloidartige Granulome, Zerstörung des Gallengangepithels

II: Gallengangsproliferation mit Ausbildung von Pseudogallengängen

III: Verödung und Vernarbung der Portalfelder, Mottenfrassnekrosen, Untergang kleiner Glalengänge (Duktopenie)

IV: Zirrhose
Kurativer Behandlungsansatz PBC
Lebertransplantation
Symptomatische Therapie: Ursodesoxycholsäure
wichtigster prognostischer Faktor bei PBC
Serumbilirubinspiegel!
- normaler Bilirubinspiegel => 12 Jahre überleben
- leicht erhöht (-6mg/dl) => 6 Jahre überleben
- stark erhöht (>6mg) => 2 Jahre mittl. Überleben
PSC definition
chronisch progrediente sklerosierende Destruktion der extra und intrahepatischen Gallenwege im Spätstadium führt das zu einer biliären Zirrhose
PSC speziell
ätiopathogenese nicht komplett geklärt, aber es wird eine Assoziation mit HLA Merkmalen B8 und DR3 angenommen => genetische Prädisposition!

Starke Assoziation mit C.U: 80% der Pat mit PSC leiden gleichzeitig an C.U. (umgekehrt nur etwa 5%!)
Komplikation PSC
Auftreten rezidivierender bakterieller Cholangitiden! Im Spätstadium kommt es aufgrund von vollständigen Gallenwegsverschlüssen zur Entwicklung einer biliären Zirrhose!
etwa 8% entwickeln eine cholangiozelluläres Karzinom (CCC)! Risiko für kolorekt. Karzinom ist auch erhöht!
Diagnostik PSC
Anstieg der Cholestaseparameter
in 80% der Fälle: pANCA nachweisen!


Goldstandard: ERC oder MRC => perlschnurartige Gangunregelmässigkeiten => Strikturen und Gangaussackungen als Grund dafür!
Histologie PSC
periduktale Fibrose mit zwiebelschalenartiger Ummauerung der intrahepatischen Gallengängen!
Therapie PSC
rein symptomatisch! Heilung nicht möglich!
URsodeoxycholsäure und Cholestryramin!
Cholangitiden => Antibiotisch!
Stenosen der Gallengänge: Bougierung oder Stenteinlage

Ultimo ratio im Spätstadium: Lebertransplantation!
Ab welchen Pfortaderdrücken spricht man von portaler Hypertension und ab welchen Drücken gibt es Gastrooesophageale Varizen?
ab >6mmHg (Normbereich <3-6mmHg) => portale Hypertension

ab ca 12mmHg gastrooesophageale Varizen
Gründe für portale Hypertension
prähepatisch:
- Pfortaderthrombose
- septische Thrombose bei Nabelschnurinfektion bei Neugeborenen
- Pforaderkompression durch Tumoren
- Traumen

intrahepatisch:
- präsinusoidal (PBC, Morbus Wilson, myeloproliferative Erkrankungen, Schistosomiasis)
- sinusoidal (chron. Hepatitis, Leberzirrhose, Peliosis Hepatis
- postsinusoidal: Leberzirrhose, Venenverschlusssyndrom

posthepatisch:
- Rechtsherzinsuffizienz,
- konstriktive Perikarditis
- Cavathrombose
- Budd-Chiari-Syndrom
Theorien zur Portalen Hypertonie
back-flow-theorie: Widerstandserhöhung in der Pfortader durch Reduzierung des prä-, intra- und posthepatischen Gefässquerschnitts

forward-flow-theorie: vermehrte Freisetzung von Vasodilatatoren in Splanchnicusgebiet bei Leberzirrhose => hyperdynamische Zirkulation in den Splanchnikusgefässen!
häufigste Ursache einer portalen hypertonie in westlicher Welt?
und in afrikanischen/tropischen Ländern?
in westlicher Welt: Leberzirrhose
in Tropen: Schistosomiasis
Welche Umgehungskreisläufe bei portaler Hypertension gibt es?
- Oesophagus und Fundusvarizen
- Rektumvarizen (Plexus haemorrhoidalis, DD Hämorrhoiden)
- Caput medusae
wie beeinflusst die portale Hypertonie den systemischen Kreislauf?
erhöhte Freisetzung von vasodilatierenden Substanzen, dadurch relative Hypovolämie und Hypotonie im arteriellen Kreislauf.
dadurch gegenregulatorische Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und des Sympathikus!
=> diese Prozesse sind an Entwicklung des portalen Aszites, des hepatorenalen Syndroms und des hepatopulmonalen Syndroms beteiligt!
Endoskopische Einteilung der Oesophagusvarizen
in vier Stadien I-IV:

I: Venenektasie die nach Luftinsufflation in Oesophagus verstreicht

II: in das Lumen ragende Varizen, verbleiben nach Luftinsufflation

III: starke Einengung des Lumens durch vorgewölbte Varizen, Red-Color-Sign: rötliche Flecken auf den Varizen durch erhöhten intravarikösen Druck und Epithelausdünnung

IV: Verlegung des Lumens durch vorgewölbte Varizen, Red Color Sign und zT Erosionen
Einteilung der Fundusvarizen
Typ I: von kleiner Kurvatur über Kardia ziehend
Typ II: von grossen Kurvatur über die Kardia ziehend
Therapie der Varizenblutung
Gummibandligatur (weniger Komplikationen als Varizensklerosierung),
wenn Blutung sistiert: Ballonkompression mittels Sengstaken-Blakemore-Sonde
wenn Blutung einer Fundusvarize sistiert: Linton-Nachlas-Sonde
welches Medikament kann eingesetzt werden um Druck in den Varizen zu verringern und warum?
Terlipressin und Somatostatinanaloga:
- sie verringern den Druck in der Pfortader und senken so den Blutzufluss in den Varizen
Primärprophylaxe der Varizenblutung
nicht selektive b-Blocker (Propranolol) => Vasokonstriktion im Splanchnicusgebiet! => Blutungsrisiko um 50% senken!
Sekundärprophylaxe der Varizenblutung:
rezidivblutungen sind nach Sklerosierung und auch nach Gummibandligatur häufig!
Sekundärprophylaxe obligat: Gummibandligatur der nicht blutenden Varizen in mehreren Sitzungen und Gabe eines nicht selektiven b-Blocker (Propranolol)
Warum bei Aszites immer zytologische & bakteriologische Untersuchung des Punktats?
um Eine spontane bakterielle Peritonitis nachzuweisen/auszuschliessen

=> ab Granulozytenzahl von 250/yl liegt eine SBP vor!
Aszites Therapie nach Stufenschema
Stufe I: Kochsalz und Flüssigkeitsrestriktion, regelmässige Bilanzierung und Elektrolytkontrolle

Stufe II: Aldosteronantagonisten (Spironolacton) mit Anfangsdosis von 100mg/d
(nach 3 Tagen keine Besserung: langsam Dosis um 50mg erhöhen), bei Bedarf zusätzlich Furosemid; CAVE Hepatorenales Syndrom und hepatische Enzephalitis!!

Stufe III: bei Diuretikaresistentem Aszites: Aszitespunktion! => pro Liter punktiertem Aszites => 6-8g Albumin parenteral!

Ultimo ratio: TIPS oder Lebertransplantation!
Therapie der SBP
Cephalosporinen der 3 Generation (Cefotaxim) in Kombination mit Metronidazol (Anaerobier)!
=> Rezidive häufig (80%) deshalb Rezidivprophylaxe mit Gyrasehemmer!
Hepatorenales Syndrom - def
funktionelles Nierenversagen im Rahmen einer fortgeschrittenen Leberparenchymschädigung, wobei die Niere beim HRS keine histologischen Veränderungen aufweist!
Pathogenese des hepatorenalen Syndroms
Hypovolämie und renale Vasokonstriktion
Hepatorenales Syndrom auslösende Faktoren
- forcierte Diuretikatherapie oder Parazentese ohne Plasmavolumenexpansion bei portalem Aszites
- gastrointestinale Blutung
- Einnahme nephrotoxischer Medis (NSAR)
- Sepsis und spontane bakterielle Peritonitis
welche zwei Verlaufsformen des HRS werden unterschieden
Typ I - Akute Form: rasch progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion mit Oligurie und Verdoppelung des Serumkreas auf >2.5mg/dl innerhalb weniger Tage

Typ II - chronische Form: langsam progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion!
Diagnostische Kriterien HRS
- Vorliegen einer fortgeschrittenen Hepatopathie
- Abfall der GFRauf >40ml/min oder Kreatinin >1.5mg/dl
- fehlen von Schocksymptomen, kein Hinweis auf bakt. Infektion oder Flsgk.verlust, keine Vorbehandlung mit nephrotoxischen Substanzen
- Keine Besserung der Nierenfunktion nach Absetzen der Diuretika und Volumengabe
- eine Proteinurie: <500mg/d
- unauffälliger Sonographischer Befund der Nieren!
Therapie des HRS
Absetzen von Diuretika und nephrotoxischer Substanzen!
Vasopressinanaloga (erhöhen den peripheren Widerstand ohne renale Vasokonstriktion zu verstärken!) und Albumin
=> zusammen führen sie zu einer Steigerung der Diurese!!

Ultimo ratio/Effektivste Therapie: Lebertransplantation
Prognose HRS
ohne Lebertransplantation beträgt die Letalität des HRS Typ I über 95%!!!!
Def. Hepatopulmonales Syndrom
ist durch die Trias: pulmonale Gasaustauschstörung, Verminderung des pulmonalen Gefässwiderstandes und Vorliegen einer fortgeschrittenen Hepatopathie, sowie Ausschluss einer kardiopulmonalen Grunderkrankung definiert!
Charakteristisch für Hepatopulmonales Syndrom
im Stehen auftretende Dyspnoe, die sich im liegen bessert!! (DD Kardiale Dyspnoe - im Liegen schlechter!!!)
=> Objektiviertbar mittels BGA (Hypoxämie im stehen, besserung im Liegen)
Therapie des Hepatopulmonalen Syndroms
einzig spezifische Therapie ist Lebertransplantation! Medikamentöse Therapie gibt es nicht!
Kontinuierliche Sauerstoffgabe gegen Dyspnoe
Pathogenese hepatische Enzephalopathie
Vermehrter Anfall neurotoxischer Substanzen (v.a. Ammoniak, aber auch GABA, Fettsäuren und Mercaptan)
=> iR der portalen hypertonie werden die tox. Substanzen an der Leber vorbei geshuntet!

=> Ammoniak wird in Gliazellen unter verbrauch von Glutamat zu Glutamin verstoffwechselt -> Ablagerung in Gliazellen und langsam progrediente Zellschwellung! (Keine Hirndruckerhöhung weil langsam progredient!)
Auslöser für akute Verschlechterung der hepatischen Enzephalopathie
- vermehrte Ammoniakbildung im Darm (erhöhter Proteinanfall bei GI Blutung, Obstipation, exsudativer Enteropathie)
- verstärkte Ammoniakdiffusion ins Gehirn bei Alkalose (NH3 diffundiert leichter in Gehrin als NH4+)
- verstärker Proteinkatabolismus bei fieberhaftem Infekten (SBP)
- Therapie mit GABA-Agonisten (Benzo, Barbiturate)
- Elektrolytentgleisungen (Hypokaliämie, Hyponatriämie)
Diagnostik der hepatischen Enzephalopathie
klinisch neurologische Untersuchung mit Zahlenverbindungstest, Rechentest, Schriftprobe
Typ. Klinische Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie sind
konstruktive Apraxie, Aufreten eines grobschlägigen Tremors (flapping tremor),
Im Labor in >90% eine Hyperammoniämie
Prophylaxe des Leberkomas
- diätetische Massnahmen = Kalorienzufuhr mittels KH und diätetische Eiweissrestriktion! => Verhindern von Proteinkatabolismus)
- Darmreinigung mittels Laktulose - nicht resorbierbares Disaccharid mit laxierender Wirkung!
- Darmsterilisation durch Gabe nicht resorbierbarer Antibiotika wie Neomycin oder Vancomycin.
- Senkung des Ammoniakspiegels mittels L-Ornithin-Aspartat
wie hilft Laktulose gegen hep. Enzephalopathie
Laktulose wird durch Bakterien unter Laktatbildung in Galaktose und Fruktose gespalten.
Dadurch: pH-Senkung im Darmlumen -> NH3 wird in NH4+ umgewandelt!
NH4+ ist viel schwerer resorbierbar für das Darmepithel als NH3
Akutes Leberversagen def
Akuter Ausfall der Leberfunktion bei vorher Lebergesunden!
Einteilung des Akuten Leberversagens
nach Dauer zwischen Leberschädigung und Auftreten der Symptome einer hepatischen Enzephalopathie:
Fulminantes Leberversagen: <7 Tage
akutes Leberversagen: 7-28 Tage
subakutes Leberversagen: >29 Tage
Klinische Manifestationen des akuten Leberversagens
hepatische Enzephalopathie mit flapping tremor,
Ikterus, Foetor hepaticus, Gerinnungsstörungen, ammoniakinduzierte Hyperventilation,
arterielle Hypotonie infolge massiver periphere Vasodilatation
typ klinische Trias des akuten Leberversagens
Ikterus, hämorrhagische Diathese und Bewusstseinsstörung
Klinische Sypmtome eines erhöhten Hirndrucks sind
Hypertonie, Bradykardie, gesteigerter Muskeltonus, Papillenödem, Mydriasis, Atemstörungen