Nebenniere

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die Schichten der Nebennierenrinde von aussen
Zona Glomerulosa
Zona Fasciculata
Zona Reticularis
woraus entsteht die NNR?
mesodermaler Ursprung
woraus entsteht das NNM
aus dem Sympathikusgrenzstrang => Prod. Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin
In welcher Schicht wird Aldosteron produziert
in Zona glomerulosa:
- durch RAA-System (Renin wird in Zellen des juxtaglomerulären Apparates freigesetzt) in Leber spaltet Renin dann Angiotensinogen zu Angiotensin I,
das in Lunge v.a. produzierte ACE spaltet nun Ang I zu Ang II!
=> Ang II stimuliert nun die Zona glomerulosa durch Bindung an AngII-Rezeptor Typ 1 (AT1)!
Aldosteon wirkung
auf distale Tubuluszellen der Niere:
- führt zu Natrium-, und Wasserretention
- Kaliumexkretion!

- peripher: sensibilisierung der Katecholaminrezeptoren => erhöhung des peripheren Widerstands!
Halbwertszeit von Aldosteron
20-30minuten in der Aktiven Form
in Inaktiver Form - an Transcortin gebunden deutlich längere HWZ
Regelkreis Cortisolausschüttung
CRH Stimuliert ACTH Ausschüttung aus Hypophyse
ACTH stimuliert die Zona fasciculata => Cortisolauschüttung
Cortisolausschüttung ist
zirkadian - besonders hohe Ausschüttung am Morgen!

Abhängig von meheren Stimuli, nicht nur von ACTH: kortikale Reize, Katecholamine, Zytokine
Vorläuferprotein von ACTH
POMC (proopiomelanocortin)
Halbwertszeit Cortisol
60-90 Minuten
80% des Cortisol ist woran gebunden? und der rest?
an Transcortin gebunden,
ein verschwindend kleiner Teil an Albumin
Systemische Effekte von Cortisol
- Stoffwechsel: katabole Wirkung (Eiweissabbau in Muskulatur, Knochen, haut und lymphatischem Gewebe),, Steigerung der Lipolyse, Erhöhung der Glukoneogenese
- mineralkortikoide Wirkung
- antiinflammatorische und immunsuppressive Wirkung
- gesteigerter Abbau von Bindegewebe und Knochen, zusätzlich antagonistische Wirkung zu Vit.-D
- erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Katecholaminen
Wie wird die Androgenproduktion reguliert
auch über ACTH
der Dexamethasontest ist ein?
suppressionstest
wann ist Dexamethasontest indiziert
zum Ausschluss eines Cushing-Syndroms-
2 mögliche Anwendungsformen:
Kurztest:
- abendliche Gabe von Dexamethason (niedrig dosiert 2mg) -> am morgen danach messen
=> normalerweise wird Kortisol supprimiert auf <2-3yg/dl!

hochdosierter Dexamethasontest:
- damit kann man Hypercortisolismus differentialdiagnost. abklären:
=> um 23 Uhr wird 8mg Dexa gegeben. am Morgen wird Cortisol und ACTH gemessen
hypophysäres Cushing: Kortisol wird unterdrückt - um die hälfte
paraneoplastisch: keine Suppression!
CRH Stimulationstest
ACTH wird vor und nach der i.v. applikation von CRH gemssen!
=> dann wird CRH appliziert. ACTH Anstieg bei zentralem Cushing
=> kein ACTH anstieg bei ektoper ACTH produktion

(Indikation: Verdacht auf Cushing Syndrom)
ACTH Stimulationstest
vor und nach ACTH-Gabe wird Cortisol gemessen:

primäre NNR insuffizienz:
=> erhöhte ACTH und erniedrigte Cortisolspiegel auch nach Stimulation mit ACTH nicht "stimulierbar"
Aldosteron-Suppressionstest
Gabe eines ACE Hemmers führt zur Senkung des Plasmaaldosterons - beim primären Hyperaldosteronismus bleibt diese aus!
was geschieht beim primären Hyperaldosteronismus
zu viel Aldosteron: das heisst Na und Wasserretention sowie Kaliumexkretion an der Niere!
=> Hypertonie und Hypokaliämie
Wie nennt man den primär. Hyperaldosteronismus auch?
Conn Syndrom
Klinik bei Conn Syndrom
Vollbild:
therapierefraktärer Hypertonus, Hypokaliämie mit Muskelschwäche und Müdigkeit sowie eine metabolische Alkalose!

Häufig: Kopfschmerzen, Sehstörungen, Ödeme, Dysurie, Polydipsie, Polyurie

Interessanterweise: keine Hypernatriämie (Escape Phänomen)= Niere scheidet trotz Hyperaldosteronismus nach einiger Zeit vermehrt Natrium aus! (evtl. wg erhöhter ANP Sekretion)
Diagnostik: Conn Syndrom
Konzentrationsbestimmung von Aldosteron und Renin! danach sog. Aldosteron-Renin-Quotienten bestimmen! (Beim Conn Syndrom pathologisch erhöht => >50!!

> Plasmareninaktivität wird durch erhöhte Aldoteronkonzentration erniedrigt!
Was muss vor den Diagnostischen Test bei V.a. Conn Syndrom abgesetz werden?
mit Aldosteron interferierende Medikamente:
- Spironolacton,
- b-Blocker,
- ACE Hemmer und Hydrochlorthiazid sowie Aliskiren
wie kann ein Sekundärer Hyperaldosteronismus entdeckt werden
im gegensatz zum primären Hyperaldosteronismus ist Renin dabei auch erhöht! => sog. Reninabhängige Hypertonie

Ursachen können sein:
- Therapie mit Diuretika (-> Na Mangel)
- Nierenarterienstenose (-> Ischämie)
- renoparenchymatöse Hypertone
wie wird Primärer Hyperaldosteronismus-Diagnose bestätigt?
mittels Suppressionstest:

- Kochsalzbelastungstest: Infusion von 2000ml 0.9%NaCl Lösung führt zu einer schnellen Hypervolämie und supprimiert Aldosteron beim Gesunden! beim NNR Adenom bleibt die Aldosteronkonzentration unverändert!

- Fludrocortison-Suppressionstest: sehr aufwendig, aber sehr sensitiv und spezifisch! Die Gabe von 0.1mg Fudrocortison (alle 6h über 4 Tage) hat beim Conn-Syndrom keine ausreichende Aldosteronsuppression zur Folge
=> hohe Gefahr für Hypokaliämie und hypertensive Krisen!

- ACE Hemmer Gabe: (25mg Captopril):
Physiologischerweise wird dadurch Aldoteron supprimiert, bei einem autonomen Prozess bleibt die Aldosteronkonzentration unverändert!
Ursachenklärung - wie kann man zwischen einer bilateralen Hyperplasie und einem Adenom unterscheiden?
mittels Orthostasetest!
=> nach 2-3h aufrechtem Stehen steigt Aldosteron beim Gesunden und bei der bilateralen Hyperplasie um >30% an!
=> bei Adenom: Absinken der Plasmakonzentration!
Therapie des Hyperaldosteronismus
orientieren sich an der Genese des Hyperaldosteronismus:

- Bilaterale Hyperplasie: lebenslange Gabe von Spironolacton (50-100mg/d) und antihypertensive Therapie

- Adenom: 4 Wochen Spironolacton, dann laparoskopische Adrenalektomie

- Glukokortikoidsupprimierbarer Hyperaldosteronismus (GSH): niedrig dosierte Dexamethasongabe und familiäres Screening

- Karzinom: Operation und Chemotherapie mit Mitotan, ggf Bestrahlung!
Was ist ein Glukokortikoidsupprimierbarer Hyperaldosteronismus (GSH)
familiärer Hyperaldosteronismus - 2 Typen:
- Typ 1: entsteht durch Fusion zwischen den Genen der Aldosteronsynthase und der 11b-Hydroxylase
- Typ 2: Adenom oder Hyperplasie
=> bei Typ1 ist die Aldosteronsynthase ACTH sensitiv -> das heisst Aldosteronsynthese ist durch Dexamethason supprimierbar!
primärer Hypoaldosteronismus - Ursachen
primäre NNR Insuffizienz, Aldoteronsynthesestörung

=> dabei Renin erhöht!
sekundärer Hypoaldosteronismus - Ursachen
- Diabetes mellitus (hyporeninämischer Hypoaldosteronismus),
- akute Glomerulonephritiden
- Liddle-Syndrom (hyperaktiver Natriumkanal -> gesteigerte Na+-Rückresorption)
- einseitige Adrenalektomie,
- medikamentös (zB Therapie mit Mineralokortikoiden, Prostaglandinsynthesehemmern)


=> dabei Renin vermindert!
Klinik des Hypoaldosteronismus
Hypotonie und Hypovolämie u.U lebensgefährliche Hyperkaliämie!
metabolische Azidose,

Im Plasma: niedriges Plasmaaldosteron wie je nach Ursache eine erhöhte oder erniedrigte Reninwerte
Differentialdiagnosen Hypoaldosteronismus
DD mit normalem Aldosteron: Pseudohypoaldosteronismus => Mineralokortikoidrezeptordefekt im distalen Tubulus

DD mit vermindertem Aldosteron und erhöhtem Blutdruck:
- Bei einem apparenten Mineralokortikoidexzess besteht ein Defekt der 11b-Hydroxysteroiddehydrogenase
- hohe Kortisolaktivität beim Cushing-Syndrom supprimiert ebenfalls die Renin-Aldosteron-Achse
- Gordon-Syndrom: Na/Cl Kotransporter Defekt => Überaktivität führt zu einer gesteigerten Na-Reabsorption und unterdrückt damit die Reninausschüttung!
Therapie des primären Hypoaldosteronismus
Substitutionstherapie mit Mineralokortikoiden (9a-Fludrocortison)
Therapie des sekundären Hypoaldosteronismus
wenn medikamentös bedingt => Absetzen der Medis
ansonsten evtl. Substitutionstherapie