Only $0.99/month

Terms in this set (33)

Första amningen ca 1 h efter förlossningen förutsatt att mor och barn ej separeras. Första dagarna "råmjölk", dag 2-3 rinner den mjölken till (kan dock dröja längre), amningen anses ej helt etablerad förrän efter 6-8 v. Oxytocin kontraherar glatt muskulatur i mjölkkörtlar och mjölkgångar => mjölken töms ut på bröstvårtan = tömnings- eller utdrivningsreflexen. Ju oftare tömning desto mer mjölk bildas. Smärta, oro, rädsla => ökad adrenalinproduktion => tömningsreflexen hämmas. Låt barnet amma en längre stund från första bröstet så det får i sig både den första tunnare mjölken och den sista feta. Byt sen bröst och låt barnet amma från andra bröstet.
Amningsobservation(säg att du vill titta på hur barnet gör när det äter), titta på:
-Samspel mor/barn.
-Barnets amningssignaler och sugbeteende.
-Barnets läge. Barnet ska ligga horisontellt med huvud, axlar och höft på en rak linje, mage mot mage, huvud ska ej vridas, bröstvårtan strax under barnets nästipp, barnet ska läggas till bröstet och inte tvärtom, mammans bekvämlighet.
-Barnets tag om bröstet. Rootingreflexen, barnet gapar stort => mamma drar in barnet mot bröstet => stort tag om bröstet så bröstvårtan sugs in helt och kommer i övergången mellan hårda och mjuka gommen => stark sugreflex. Känns det bra? Smärta? Har bröstvårtan samma form före som efter amning? Tecken på felaktigt tag kan vara indragna kinder, klickljud/smackande, smärta, såriga bröstvårtor, dålig viktuppgång och dålig mjölkproduktion.
-Sugteknik. Underkäken ska stimulera och tömma bröst ("hakan i näsan fri") tillsammans med tungans vågrörelse, sväljljud ska höras rytmiskt ca 1 ggr/s.
-Bröstvårtans form före och efter amningen.
-Mammans upplevelse av amningen.
-Barnets beteende efter amningen.
Råd och tips: Stå bredvid stol när kvinnan lägger sig, titta på kvinnans ansikte för att se ev smärtreaktion, tala om vad du ska göra. Hos en kvinna som ligger på rygg är slidan 45° mot underlaget. Tekniken går ut på att förflytta slidmynningen bakåt. Framåt riklig innervering => rör ej, bakåt dålig innervering => upplever ej smärta utan tryckkänsla.
1) Håll isär labiae minorae med tumme och pekfinger vä hand under hela införandet av speculum. Inspektion av vulva.
2) Håll speculum i hö hand, applicera ev lite glidslem, för in speculum lite snedställt längs slidans bakvägg och räta under tiden upp det. Knäet ska ligga mot slidans mynning då inne. Kolla att inre blygdläpparna dras med in och kommer i kläm. Byt hand till vä. Öppna slidan genom att dra speculum ned mot golvet. Portio ska kunna skymtas.
3) Lyft främre vaginalväggen med depressorn. Stekpannegrepp, rikta mot naveln. Skåra vänd mot speculum. Öka vinkeln mellan speculum och depressor inne i slidan vid portio (ej vid slidmynning). Titta i slidan på sekret (färg, konsistens), slemhinnornas färg och befuktning, rugae vaginales. På portion och cervix, titta efter förekomst av ektopier (cylinderepitel från cervixkanalen som hos unga breder ut sig på portio, skivepitel kommer att växa ut över ektopierna), ovula Nabothi (små skimrande cystor som är tilltäppta körtlar från ursprungligt cylinderepitel), leukoplakier (=metaplastiskt skivepitel).
4) Ta ut instrumenten. Först speculum medan bakväggen inspekteras, sedan depressor medan framvägg inspekteras.
Journalanteckning: Speculumundersökning visade vulva, vagina, portio ua.
I rådgivningssituationen är det förutom hälsoanamnesen viktigt att penetrera:
hur lång tid kvinnan har behov av preventivmedlet
hur ofta hon har behov av preventivmedel
vad hon gör vid en oplanerad graviditet (om kvinnan ändå tänker sig behålla graviditeten är behovet av ett mycket säkert preventivmedel kanske lägre)
vilka förväntningar hon har på sitt preventivmedel
hur livssituationen ser ut avseende fasta rutiner (som kan påverkamöjligheter att komma ihåg ett dagligt intag)
om kvinnan har behov av några positiva hälsoeffekter av vissa preventivmedel

Metoder att tillgå:
Barriärmetoder (manlig/kvinnlig kondom, pessar, Fem Cap (pessar i silikon)
Hormonella metoder
- Lågdoserade gestagena metoder (spermien kommer inte fram)
Påverkan på cervixsekret och endometrium. Gestagennivå får ej sjunka för lågt => piller ("minipiller") måste tas exakt samma tid varje dag. Tas kontinuerligt utan uppehåll.
- Mellandoserade gestagena metoder (ingen ägglossning)
Finns i kortverkande form (piller) som tas varje dag eller i långverkande form (implantat = p-stav) som kan sitta 3 år.
- Högdoserade gestagena metoder (ingen ägglossning)
P-spruta som tas var 3:e månad im. Kan ta ett tag för ovulation att komma tillbaka. Påverkar bentäthet pga suppression av östrogen och östrogenreceptorer => ej till kvinnor under 23 år (peak-bone-mass).
- Kombinerade metoder (ingen ägglossning)
Innehåller östrogen och gestagener (ämne som har progesteroneffekt i kroppen). Östrogen ökar konc av progesteronreceptorer => bättre blödningskontroll samt hämmar frisättning av FSH => hämmar utveckling av dominant follikel. Gestagen hämmar LH-frisättning => hämmar ovulation samt förtjockar cervixsekret => ogenomträngligt för spermier. Finns i form av P-piller eller p-ring. Vanliga biverkningar av östrogener är viktökning, illamående, pigmentering, flytning. Vanliga gestagena (ofta androgena) biverkningar är aptitöknin, amenorré/oligomenorré, akne (omtvistat), slemhinnetorrhet, trötthet, depression, minskad libido (evidens?). Trombosrisk. Kortsiktiga fördelar såsom minskad blödning och mensvärk. Långsiktiga fördelar som minskning av risken för flera cancrar.

Intrauterina metoder (spermien kommer inte fram). Kan användas av alla (även nullipara). Infektion ovanligt.
- Kopparspiral påverkar sekret, spermato- och embryotoxiskt samt förhindrar implantation genom inflammatorisk reaktion i endometriet. Sitter i 5-10 år. Ger ökade menstruationsblödningar, kan minskas med NSAID och Cyklokapron.
- Hormonspiral utsöndrar levonorgestrel lokalt => endometriet blir tunt och cervixsekretet blir hårt (ogenomträngligt) samt hämmar spermiemotilitet. Minskad blödningsmängd (30% amenorré). Lika säkert som sterilisering. Sitter i 5 år.
Sterilisering (spermien kommer inte fram). Måste vara över 25 år och skriva på bekräftelse om info angående permanent ingrepp samt info om andra p-metoder.
Klimakteriet beror på minskande östrogeninsöndring från ovarierna, FSH (hypofysen) piskar på men ovarierna svarar ej. Leder till vasomotoriska och urogenitala symtom. Symtom är svettningar, vallningar (kärldilatation som medför värmekänsla och hudrodnad), trötthet, huvudvärk och attackvis hjärtklappning. Irritation eller depression kan förekomma. Viss viktökning, slemhinneatrofi kommer lite senare i förloppet. Kan behandlas med HRT (hormone replacement therapy). Östrogener kan tillföras via tabletter, plåster eller gel och lokalt i vagina med vagitorier, krämer och inlägg. Östrogen kan leda till överstimulering av endometriet och därmed ökad risk för endometriecancer och ska därför kombineras med gestagen (progesteron). Kombinationen östrogen/progesteron leder dock till ökad risk för bröstcancer. Behandlingsregimer:

Vem ska få HRT? Kvinnor med svåra, typiska klimakteriesymtom = vasomotorsymtom. Enbart ex osteoporos räcker ej som indikation. Lägsta effektiva dos. Skicka remiss för mammografiundersökning innan behandling påbörjas. Behandlingen ska påbörjas vid menopaus, ej när kvinnan närmar sig 60 år. Omvärdera behandlingen varje år och avsluta behandlingen inom 5 år. Om POF rekommenderas behandling fram till klimakteriet. Kontraindikationer: Pågående eller tidigare östrogenberoende cancer, vaginalblödning med okänd etiologi, obehandlad endometriehyperplasi, tromboembolisk sjukdom, coronarkärlssjukdom, svår leversjukdom.
Alternativa behandlingar för vasomotrosymtom kan vara SNRI, SSRI eller gabapentin. För urogenitala besvär är lokalbehandling att föredra ex Vagifem vagitorier eller slidinlägg med effekt i 3 mån. Ofarlig behandling => kan fortsätta länge.
Bedöm AT och vitalparameterar, finns cirkulationspåverkan? HF, BT, pulskvalitet. Vid påverkat AT => sätt nål, dropp och ta prover (Hb, EVF, LPK, CRP, elektrolyter, S-hCG, U-hCG, U-sticka). Kort anamnes inklusive SM, gynekologiska sjukdomar, tidigare sjukdomshistoria, eventuell graviditet, symtom och symtomdebut inklusive smärta, temp, illamående/kräkning, flytning, blödning?
Status: Bukpalpation. Vaginalundersökning. UL.

Glöm inte att det kan finnas icke-gynekologiska orsaker till buksmärta! Tänk brett!

Smärtdebuten kan vara mycket plötslig med snabbt insättande, krampliknande och intensiv smärta som vid till exempel adnextorsion eller cystruptur. Smärtdebuten kan också bestå av ett molande obehag eller en mer låggradig smärta.
Smärtförlopp avser hur smärtan ändras i intensitet eller karaktär från smärtdebut och framåt. Smärtans intensitet kan till exempel vara maximal initialt för att sedan avklinga eller tvärtom stegras över tid.
Smärtans karaktär ändras ofta över tid. Smärtan kan till exempel vara konstant eller variera över tid (intervallsmärta). Konstant smärta utlöses till exempel av peritonitretning medan intervallsmärta kan uppkomma vid pågående missfall, uretärstas eller ileus. Smärta som kommer och går kan utlösas av torsionsattacker eller vid ektopisk graviditet.
Smärttyp avser om smärtan är lokaliserbar eller inte. Visceral smärta är diffus till sin karaktär medan parietal smärta är lättare att lokalisera. Känslan av att smärtan är molande, brännande, svidande eller krampartad beror på till vilken grad olika sensoriska bansystem engageras. Hur patienten beskriver smärtan beror på många faktorer. Detta kan göra det svårt att få någon säker uppfattning om den.

Akut buk hos gravid:
Missfall - 10-20% av alla graviditeter slutar i missfall före v12. Symtomen kan vara alltifrån lätta och diffusa till riklig blödning och stark smärta. Handläggning beror på graviditetslängd och kvinnans önskemål. Tidigt i grav kan spontanabort fortgå hemma, men om kvinnan blöder rikligt, har stark smärta, rikligt med graviditetsrester i uterus bör kir exeres rekommenderas.
Ektopisk graviditet - symtom ofta ensidig huggsmärta, måttlig vaginal blödning och hCG-nivåer lägre än förväntat. Kan vara livshotande pga intraabdominell blödning => blödningschock. Vid UL ses ökad mängd vätska i fossa Douglasi och ev lokaliseras X. Beroende på AT kan man behandla konservativt, kirurgiskt (tubotomi) eller med LM (metotrexat).
Corpus luteum komplikationer - ofta tidigt i graviditet. Svårt att diffa mot X => ofta laparoskopi för diagnos. Även ökad risk för ovarium, tuba eller hela adnexet i tidig graviditet.
Akut buk hos icke gravid:
Dysmenorré - ofta molande smärta med pålagrade krampepisoder. Smärtan lokaliserad centralt lågt ned i buken, ofta utstrålning mot ljumskar och rygg. Endometrios? P-piller kan hjälpa och förhindra ökad endometriosutveckling.
Ovarialcystor - corpus luteum, follikelcystor, endometriom (chokladcystor). Vid ruptur initialt en stark smärta som senare i förloppet klingar av (borta inom något dygn). Kan initialt vara svårt att diffa mot adnextorsion.
Adnextorsion - torsion av ovariet, tuban eller hela adnexet. Ökad risk vid förstorat adnex ex pga tidig graviditet, cysta, tumör eller säcktuba. Kraftig smärta lokaliserad till ena sidan av buken ibland med utstrålning mot korsrygg. Intensivt ömmande över adnex vid palpation. UL visar förstorat adnex. Kirurgisk detorkvering alt avlägsnande av nekrotisk vävnad.
Endometrios - söker vid akut smärtskov ev till följd av endometriomruptur, smärta periodvis, djup dyspareuni. Uni-/bilaterala besvär med utstrålning till ben, rygg, perineum, vulva.
Spiralkomplikation - ligger IUD i fri bukhåla till följd av perforation? Vaginal undersökning, UL. En annan komplikation kan vara endometrit, ofta i samband med insättning.
Cervicit - ex till följd av klamydiainfektion. Antibiotikabehandlas.
Endometrit - ofta efter någon form av ingrepp ex spiralinsättning eller abort. Lågt sittande buksmärta i kombination med sjukdomskänsla. Förhöjd temp, CRP och purulent fluor. Antibiotikabehandlas + ev utrymmning av uterusinnehåll.
Salpingit - hot mot framtida fertilitet. Molvärk i kombination med förhöjd temp, purulent flytning och sjukdomskänsla. Ruckömhet över cervix och adnexa. Orsakas vanligen av klamydia. Antibiotikabehandling.
Tubo-ovarialabcess - ofta till följd av icke utläkt salpingit eller i klimakteriet kvarvarande spiral. Tyngdkänsla sen en tid, smärta av måttlig intensitet, feber och sjukdomskänsla obligat. Ruckömhet, palpabel resistens bakom och vid sidan av uterus. UL visar förändring med varierande ekogenicitet och ofta fri vätska. Lab visar förhöjt LPK och CRP. Iv ab samt UL-ledd punktion.
Myom - submukösa myom => risk för menorragi. Stora myom ger tyngdkänsla, trycksymtom från tarm och urinblåsa. Akut smärta vid vävnadsischemi ex stjälkade subserösa myom som torkverat. Myom som växer snabbt riskerar också att drabbas av ischemi ex i början av grav => kan smärta/ömma. Vävnadsischemin kan leda till förhöjd temp, CRP och LPK. Konservativ, smärtlindrande behandling.
Tumör - tumörruptur => blod, vätska och nekrotiskt material ut i buken. Kirurgisk behandling.