該当する項目に印をつけてください。Which of the following symptoms do you have?該当する項目に印をつけてください。Please check the applicable boxes on this form.ジェネリック医薬品を希望されますか?Would you prefer the generic brand?先発品と同じ成分ですが、安価です。It contains the same ingredient(s) but costs less (than the brand name drug).この薬にはジェネリック医薬品はありません。There is no generic version of this product yet.