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Notfallmedizin - 1000 Fragen - 901-950

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Antwort
Art des Dialyseverfahrens
Zeitpunkt der letzten Dialyse und die Dialysefrequenz
Art des Dialysegefäßzuganges und Lokalisation
Restausscheidung
Sollgewicht
Ernährungsbesonderheiten, Trinkmenge
febrile Infektionen
Begleiterkrankungen
Kommentar
Besonderheiten der Anamnese bei Dialysepatienten sind:
Die Anamnese des Dialysepflichtigen sollte über das übliche Maß hinausgehen. Die Art des Dialyseverfahrens (Hämodialyse, kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse, sonstige Verfahren) sowie die Dialysefrequenz (üblicherweise 3-mal/Woche für 4-5h) können Auskünfte über die Effektivität der Entgiftung geben. Eine ineffektive Nierenersatztherapie kann z.B. häufig zu Elektrolytentgleisungen führen.
Eine klassische AV-Fistel bei einem Dialysepatienten wird durch eine operative Verbindung der A. radialis und der V. cephalica am distalen Unterarm hergestellt. Je nach Gefäßsituation ist diese Verbindungsmöglichkeit aber nur weiter proximal möglich, manchmal sogar erst in der Ellenbeuge; oder es müssen Kunststoffprothesen (sog. PTEF-Loops) angelegt werden.
Das Blut fließt von der Arterie über die Verbindung in die Vene, die sich dadurch kräftig herausbildet und somit zur Punktion für die Hämodialyse eignet.
Als Soll- u./o. Trockengewicht bezeichnet man in der Nephrologie das individuelle Körpergewicht des Patienten, bei dem der Flüssigkeitshaushalt ausgeglichen ist. Zusammen mit der Restausscheidung und der Trinkmenge des Patienten können diese Angaben Hinweise auf eine Über- oder Unterwässerung geben.
Dialysepatienten haben ein abgeschwächtes Immunsystem. Harnwegsinfektionen, Dialysekatheterinfektionen, Shuntinfektionen und auch pulmonale Infektionen können auftreten.
Sehr häufig bestehen bei den Patienten Begleiterkrankungen, wie z.B. Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, KHK, periphere arterielle Verschlusskrankheit sowie zerebrale Insulte.
Antwort
Shuntvenenthrombose
Shuntinfektion
Shuntblutungen/Shuntverletzungen
Kommentar
Eine klassische AV-Fistel bei einem Dialysepatienten wird durch eine operative Verbindung der A. radialis und der V. cephalica am distalen Unterarm hergestellt. Je nach Gefäßsituation kann diese Verbindung aber erst weiter proximal angelegt werden, manchmal sogar erst in der Ellenbeuge. Oder aber es müssen Kunststoffprothesen (PTEF-Loops) angelegt werden.Das Blut fließt von der Arterie über die Verbindung in die Vene, die sich dadurch kräftig herausbildet und somit zur Punktion für die Hämodialyse eignet.
Die Shuntvenenthrombose ist häufig das Resultat einer vorbestehenden Shuntstenose. Klinisch zeigen sich das fehlende klassische „Schwirren" bei der Palpation und Auskultation sowie eine Verhärtung im Shuntvenenverlauf. Breitet sich die Thrombose von peripher bis nach zentral aus, imponiert das Bild einer oberen Einflussstauung.Präklinisch kann die Gabe von 5000 IE Heparin i.v. beim Erwachsenen das weitere appositionelle Thrombuswachstum verhindern.
Shuntinfektionen imponieren durch Rötung, Schwellung und Schmerzen im Bereich der AV-Fistel. Sie können lokal begrenzt auftreten, aber auch Ursache einer Sepsis sein.
Shuntblutungen aus dem ehemaligen Stichkanal können nach der Dialyse auftreten. Aber auch Shuntverletzungen können mit erheblichen Blutverlusten verbunden sein, da sie fast wie eine arterielle Blutung bluten können. Primäres Behandlungsziel ist die Blutungskontrolle. Dies erreicht man mit einer Kompression des Gefäßes und konsequenter Hochlagerung der betroffenen Extremität. Die weit verbreitete Meinung, ein Shunt dürfe niemals komprimiert werden, gilt natürlich nicht im Falle einer akuten Shuntblutung.Den Blutverlust kann man durch Volumentherapie mittels kristalloider oder kolloidaler Infusionslösungen therapieren.
Antwort
Bei akuter Hyperkaliämie:
neuromuskuläre Beschwerden
kardiale Symptome mit EKG-Veränderungen und Herzrhythmusstörungen
Bei akutem Lungenödem:
Dyspnoe
Ortopnoe
Tachypnoe
feuchte Rasselgeräusche über der Lunge
schaumiger Auswurf
Hypoxämie
Kommentar
Die Hyperkaliämie führt zu kardialen und neuromuskulären Symptomen. Dies ist durch die depolarisierenden Effekte der erhöhten extrazellulären Kaliumkonzentration bedingt.Die neuromuskulären Beschwerden äußern sich häufig durch:
Muskelschwäche, besonders in den unteren Extremitäten
distal beginnende Parästhesien
eine atonische Paralyse (in Extremfällen)
Die kardialen Symptome lassen sich mithilfe des EKG gut ableiten. Das EKG stellt eine zuverlässige Hilfe bei der Einschätzung der Hyperkaliämie dar. Es kommt zu:
Störungen des Herzrhythmus
ventrikulären Blockbildern (Rechts- oder Linksschenkelblock)
Überleitungsstörungen (AV-Blockierungen, sinusatriale Bradykardien)
Morphologisch sind zunächst hohe zeltförmige T-Wellen in den Brustwandableitungen erkennbar. Bei Fortschreiten der Hyperkaliämie folgen die Abnahme der R-Zacke, eine Verbreiterung des QRS-Komplexes (Rechts- oder Linksschenkelblock ähnlich), die Verlängerung des PQ-Intervalls und das Verschwinden und Abflachen der P-Welle. Bei bestehendem Sinusrhythmus kann so ein AV-Knotenrhythmus vorgetäuscht werden. Zuletzt ist das EKG sinuswellenförmig, der QRS-Komplex geht in die T-Welle über (Abb. 5.2).Ventrikuläre Arrhythmien, Bradykardien, Kammerflimmern und Herzstillstand können daraus resultieren und sind eine nicht seltene gefürchtete Komplikation.
Bei der akuten Überwässerung mit Lungenödem haben die Patienten primär die klassischen o.g. pulmonalen Symptome. Die Ursache ist eine Herzinsuffizienz bei Volumenüberladung. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich meist auch Zeichen der Hyperhydration, wie ein erhöhter Blutdruck, periphere oder generalisierte Ödeme, ein deutlich über das Trockengewicht hinaus erhöhtes Körpergewicht und evtl. eine obere Einflussstauung.Pathologische Auskultationsbefunde können bei Dialysepatienten fehlen, da sich initial nur ein interstitielles Lungenödem ausbildet. Erst im fortgeschrittenen Stadium sind fein- bis grobblasige Rasselgeräusche, typisch für ein alveoläres Lungenödem, auskultierbar. Im ausgeprägten Stadium können diese auch ohne Stethoskop wahrgenommen werden (Distanzrasseln).
Antwort
Antagonisierung des membrantoxischen Effekts
Stimulation der zellulären Aufnahme von Kalium
Entfernung des Kaliums aus dem Organismus
Kommentar
Alle Maßnahmen müssen unter laufender EKG-Überwachung durchgeführt werden.Zur Stimulation der zellulären Kaliumaufnahme stehen zur Verfügung:
Beta-2-Agonisten: z.B. Suprarenin (5-10μg Boli), Salbutamol (2,5-5 mg p.i. mittels Verneblermaske) und Terbutalin (Bricanyl) (100-150μg/kg KG sehr langsam i.v. oder 7μg/kg KG s.c.). Der Wirkungseintritt ist schon nach 2-5 Minuten i.v. oder 30 Minuten s.c. vorhanden; die Wirkungsdauer beträgt etwa 60 Minuten.
Natriumbicarbonat 8,4%: 50 bis max. 100ml über 3 Minuten i.v. Der Wirkungseintritt ist nach ca. 5-10 Minuten vorhanden, die Wirkdauer beträgt ca. 2h. Allerdings sollte bei der Anwendung eine metabolische Azidose bestehen.
Zur Elimination des Kaliums aus dem Organismus kann man medikamentös bei einer erhaltenen Restdiurese ein Schleifendiuretikum applizieren, z.B. Furosemid 1mg/kg KG, d.h. 60-100mg i.v. Die Wirkung tritt nach ca. 10 Minuten ein und hält etwa 2 Stunden an.
Da alle medikamentösen Akuttherapien der Hyperkaliämie nur vorübergehend eine Senkung erzielen und potenziell reversibel sind, besteht die effiziente Therapie der schweren Hyperkaliämie in einer Akutdialyse in einem entsprechenden Dialysezentrum. Daher sollte jeder Patient mit einer Hyperkaliämie, der präklinisch medikamentös behandelt wurde, auf alle Fälle in ein Krankenhaus mit einer Dialyseeinheit gebracht werden.Die gleichzeitige Insulin-Glukose-Infusion besitzt präklinisch keinen Stellenwert - ebenso wenig wie die Therapie mit Austauscherharzen. Diese werden ggf. in der Klinik relevant.
Antwort
RR-Messung
Blutdruckeinstellung ≤160/100mmHg ohne akute Absenkung des systolischen Wertes >20%
Mittel der Wahl zur unmittelbaren Bluthochdrucksenkung einer Schwangeren ist Dihydralazin.
ggf. Sicherung der Atemwege und Sauerstoffgabe
Magnesium i.v. zur Krampfprophylaxe (Eklampsie); Dosierung: initial 4-6g i.v. über 15-20 Minuten als Bolus, danach i.v.-Erhaltungsdosis 1-2g/h (angestrebter Blutspiegel: 2-3mmol/l; Cave: Überdosierungsgefahr bei eingeschränkter Nierenfunktion!)
Kommentar
Der Bluthochdruck bei Präeklampsie ist schrittweise und nicht zu brüsk zu senken, um keine Minderperfusion der Plazenta und damit einhergehend eine fetale Hypoxie auszulösen.
Die Reduktion des gesteigerten renalen Eiweißverlustes stellt kein primäres Therapieziel dar.
Zum geburtshilflichen Vorgehen bei Präeklampsie in Abhängigkeit vom Gestationsalter s. Tab. 5.1.
Tab. 5.1 Geburtshilfliche Vorgehen bei Präeklampsie in Abhängigkeit vom Gestationsalter.
Gestationsalter
Geburtshilfliches Vorgehen
≥37+0 SSW
umgehende Einleitung der Entbindung, unabhängig vom Schweregrad der Präeklampsie
34+0 bis 36+6 SSW
umgehende Entbindung bei schwerer Präeklampsie
umgehende Entbindung bei fetaler Wachstumsrestriktion <5. Perzentile, Fruchtwassermengenverminderung und/oder höhergradiger Dopplerpathologie, auch unabhängig von mütterlichen Symptomen
24+0 bis 33+6 SSW
Betreuung an einem Perinatalzentrum:
antenatale Steroidprophylaxe
konservative Betreuung nur unter kontinuierlicher Überwachung von Mutter und Fetus, solange hochgradige Zeichen der Plazentainsuffizienz fehlen
umgehende Schnittentbindung bei Verschlechterung der mütterlichen und/oder fetalen Symptome einer schweren Präeklampsie
<24+0 SSW
bei dieser ungewöhnlich frühen Manifestationsform der Erkrankung ist mit einem aggressiven Krankheitsverlauf (hohe mütterliche und perinatale Morbidität/Mortalität) zu rechnen. Daher individuelle Entscheidung, ggf. Schwangerschaftsbeendigung auch vor Erreichen der fetalen Lebensfähigkeit ex utero aus mütterlicher Indikation
Antwort
Sicherung der Atemwege und ggf. Sauerstoffgabe
unmittelbare medikamentöse Durchbrechung des Krampfanfalles mit Midazolam i.v./intranasal oder Magnesiumsulfatgabe i.v. (Vermeidung/Verminderung der Verletzungsgefahr der Schwangeren)
raschest möglicher Transport in ein geburtshilfliches Zentrum
Kommentar
Im Krampfanfall kein Einsatz eines Gummikeils zur Vermeidung des Zungenbisses!
In der Klinik erfolgt nach Durchbrechung des Krampfanfalls in Abhängigkeit des Gestationsalters und aufgrund der Gefahr der Kompromittierung der kindlichen Versorgung während des Anfalles bzw. danach durch vorzeitige Plazentalösung u.U. eine Notsectio.
Sonografische Kontrollen dürfen in einer solchen Akutsituation den Ablauf nicht verzögern.
Die pharmakologische Durchbrechung eines Krampfanfalles während der Schwangerschaft erfolgt mithilfe der in Tab. 5.2 gelisteten Medikamente.
Tab. 5.2 Medikamente zu pharmakologischen Durchbrechung eines Krampfanfalles während der Schwangerschaft.
Wirkstoff (Medikament)
Wirkungsmechanismus
Dosierung
Nebenwirkung
Midazolam
Sedation (Gruppe der Benzodiazepine)
2ml=10mg (0,2-0,4mg/kg) intranasal, jeweils 1ml pro Nasenloch langsam appliziert
ggf. antagonisierbar mit Flumazenil
Magnesiumsulfat® (Magnesium) zur Anfallsprophylaxe
Antikonvulsion
Initial 4-6g i.v. über 15-20 Minuten als Bolus, danach i.v.-Erhaltungsdosis 1-2g/h (angestrebter Blutspiegel: 2-3mmol/l; Cave: Überdosierungsgefahr bei eingeschränkter Nierenfunktion!)
Bei Intoxikation (>5mmol/l):
Atemdepression (Atemfrequenz<12/min)
Verlust der Sehnenreflexe
Herzrhythmusstörungen (>7mmol/l)
Antidot: Kalziumglukonat 10% (10ml i.v. als Bolus über 3 Minuten)
Diazepam® (Valium) zur Anfallsbeendigung
allosterische GABAA-Rezeptormodulation
10-20mg langsam i.v.
Vigilanzstörung
Phenytoin® (Phenytoin) zur Anfallsbeendigung
Antikonvulsion
250mg i.v
Übelkeit, Schwindel
Antwort
Jede Implantation einer befruchteten Eizelle außerhalb der Gebärmutterhöhle definiert eine ektope Schwangerschaft.
Die häufigste Lokalisation einer ektopen Schwangerschaft ist der Eileiter (99%).
Wegweisend bei ektoper Schwangerschaft sind:
die charakteristische Symptomatik (Schmerzen, akutes Abdomen, [mäßig starke] Blutung)
subjektive Schwangerschaftszeichen
Schockgeschehen
positiver Schwangerschaftstest
Jede ektope Schwangerschaft stellt durch das innere Blutungsrisiko ein für die Frau potenziell lebensbedrohliches Ereignis dar.
Kommentar
Die Inzidenz einer ektopen Schwangerschaft beträgt 0,3-3% aller Schwangerschaften, das Wiederholungsrisiko 10% (nach wiederholter ektoper Schwangerschaft bis zu 50%).Risikofaktoren sind:
Kinderwunschbehandlung (20-30%)
(rezidivierende) Adnexitiden/Appendizitis (25%)
liegende Spirale (8-10-fache Risikoerhöhung)
Z.n. Tubensterilisation oder Tubenoperation
Endometriose
Symptome einer ektopen Schwangerschaft sind:
sekundäre Amenorrhoe 6-8 Wochen
schwache vaginale Blutung
ggf. akutes Abdomen
bei Tubarabort: wellenförmiger einseitiger Unterbauchschmerz
bei Tubarruptur: stärkster, plötzlicher Unterbauchschmerz
Zu den Befunden einer ektopen Schwangerschaft zählen:
positiver Schwangerschaftstest
aufgelockerter, für das Schwangerschaftsalter zu kleiner Uterus
freie Flüssigkeit im Douglas'schen Raum oder betont einseitig im Adnexbereich
Maßnahmen bei einer ektopen Schwangerschaft sind:
intravenöser Zugang und Flüssigkeitssubstitution
Stabilisierung der Vitalparameter
β-hCG-Bestimmung
Blutbild, Gerinnung (Kreuzblut)
Laparoskopie (wenn möglich organerhaltendes Vorgehen)
bei Rezidiv oder zerstörter Tubenarchitektur und makroskopisch einwandfreier Gegenseite bzw. bei operativer Notwendigkeit: Salpingektomie; alternativ: medikamentöse Therapie (Methotrexat) oder Observanz, Rhesusprophylaxe (falls erforderlich)
Differenzialdiagnosen einer ektopen Schwangerschaft sind:
Ovarialtorsion
Tuboovarialabszess
Ovarialzystenruptur
intakte/gestörte intrauterine Schwangerschaft