55 terms

pediat 5

STUDY
PLAY

Terms in this set (...)

Boala Wilson
boala autozomal-recesiva ce afecteaza metabolismul cuprului , provocata de o mutatie la nivelul
genei ATP 7B,
care afecteaza excretia biliara a cuprului , producand o acumulare toxica de cupru la nivel
hepatic
SNC,
cornee,
schelet,
cord etc.

insa simptomele nu apar mai devreme de 5 ani.

10-13 ani afectarea hepatica este principala trasatura clinica, semnele neurologice aparand in medie o decada mai tarziu.
Morbiditate/mortalitate b wilson f fulmi
insuficienta hepatica rapid progresiva , encefalopatie, tulburari de coagulare si deces, daca nu se efectueaza transplantul hepatic
Afectarea hepatica b wilson
- hepatomegalie (descoperita intamplator);
-steatoza hepatica;
-crestere asimptomatica a aminotransferazelor;
- hepatita cronica clinic manifesta;
-ciroza hepatica
-insuficienta hepatica rapid evolutiva
Manifestari neurologice:
b wilson
de obicei instalarea este insidioasa, fiind accentuate de emotii sau oboseala;
cea mai comuna este tremorul asimetric.
Manifestarile precoce:
Manifestari tardive:
Manifestari tardive:
neuro b wilson
distonie,
spasticitate,
crize " grand mal",
rigiditate,
contractura in flexie.
Manifestari precoce:
neuro b wilson
hipersialoree,
tulburari de vorbire,
ataxie, hipertonie,
stangacii in gestica mainilor,
tulburari de personalitate.
Manifestari oftalmologice b wilson
inel Kaiser-Fleischer - depozite de cupru la nivelul membranei Descemet - la nivelul corneei, pe fata sa interna
- nu afecteaza vederea
- prezent la aproximativ 90% din pacientii cu boala Wilson
Manifestari hematologice:
b wilson
hemoliza intravasculara este frecventa, de obicei asociata cu manifestari hepatice acute; se manifesta ca o anemie hemolitica cu test Coombs negativ.

Pot aparea modificari calitative si cantitative ale trombocitelor si leucopenia.
Alte manifestari:
b wilson
renale(aminoacidurie, nefrolitiaza),

anomalii scheletale (osteoporoza, artrita),

cardiomiopatie, aritmii,

pancreatita,

hipoparatiroidism,

tulburari menstruale, infertilitate, avorturi repetate.
Diagnostic diferential b wilson
Insuficienta hepatica acuta

Hepatite virale

Hemocromatoza

Adenom hepatocelular

Schizofrenie

Artrita
Diagnostic pozitiv:
b wilson
Alterarea nespecifică a probelor hepatice
SCADE ceruloplasminei serice (< 5 mg/dl)(la >95% din bolnavi). *un nivel al ceruloplasminei serice in limite normale nu exclude diagnosticul de Boala Wilson.
CRESTE excreţiei de cupru în urină (>3 micromoli/L)
CRESTE cuprului seric

concentratia hepatica a cuprului (dintr-un fragment biopsiat)- " gold standard" (> 250 microg/g tesut
Tratament: b wilson
1.Dietă: evitarea alimentelor cu conţinut bogat în Cu (ficat, ciocolata, legume, nuci, ciuperci, fructe de mare)

2.Medicamentos (agenti chelatori):
D-penicilamina
Trietin
saruri de zinc (blocheaza absorbtia intestinala de Cupru),
Tetratiomolibdat

3.Tratament chirurgical:
decompresie chirurgicala,
sunt intrahepatic transjugular (TIPS),
transplant hepatic (insuficienta hepatica fulminanta, pacienti cu boala hepatica severa neresponsiva la tratamentul cu agenti chelatori)


4. Ancheta familiala
Trombocitopenia centrală constitutionala
(rară, context familial)
Amegacariocitoza congenitală, Sdr. Wiscott-Aldritch: transmitere X-linkată (tr. scăzute + eczemă + deficit imunitar), Aplazia Fanconi (AR), B. May-Hegglin (AD) (tr. scăzute cu dimensiuni gigante, incluzii intracitoplasmatice
Trombocitopenia centrală dobANDITA
Primitivă:
- Aplazie medulară, Carență în folați și/sau Vit. B12, Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
Secundară:
- Infiltrare medulară - leucemii, limfoame,
- Toxică - Bactrin, clorotiazide, AINS
- Virală - HIV, rubeolă, rujeolă, oreillon
- Intoxicație alcoolică acută
rombocitopenia periferică PRIN HIPERDISTRUCTIE
Autoimună - PTI, LES, Sdr. Evans (AHAI + tr. scăzute), Sdr. limfoproliferativ (LLC)
Alloimună
- Feto-maternă (incompatibilitate în sist. antigenic plachetar)
- Posttransfuzională
Virală, Imunoalergică
. Prin hiperconsum, . Prin tulburare de reapariție
TROMBPEN perif
prin hiperconsum

CID, Microangiopatii difuze, Septicemii, Coagulare intravasculară localizată
Cauze mecanice: proteze valvulare, circulație extracorporeală

prin tulb de reaparitie
Hipersplenism
- Transfuzii masive
tabl clinic leucemii - lal
Pancitopenie periferică (prin infiltraţie blastică medulară
Anemie
Trombocitopenie
Neutropenie

Anemia (Hb variază între 2,4g/dl - 14g/dl)
Clinica anemiei: paloare, anorexie, tahicardie, sufluri sistolice

Trombocitopenia (NTr. < 50 000/mmc în peste 50% din cazuri
Trombocitopenia <10 000/mmc poate reflecta CID (relativ frecventă în cazurile de leucemie acută promieloblastică [M3])
Clinică trombocitopenie:
Sdr. hemoragic cutanat (peteşii, echimoze, purpură)
Epistaxis

Neutropenia
favorizează apariţia infecţiilor
angină eritematoasă pultacee acută, pneumonie, stomatită
NL variază de la leucopenie până la hiperleucocitoză
Leucemiile hiperleucocitare prezinta riscul de leucostază
În LANL riscul de leucostază este mai mare decât în LAL
SINDROMUL INFILTRATIV EXTRAMEDULAR
Leucemii acute
hepatosplenomegalie si adenopatii superficiale

adenopatii mediastinale si infitraţie timus

sindromul cav superior (prin compresie venă cavă), cu:

insuficienţa respiratorie acută, turgescenţa jugularelor, edem în pelerină
pletoră facială, tuse

durere osoasă

Leucemia testiculară
tumefacţie locală dureroasă
Manifestări oculare
hemoragie retiniană şi edem papilar
Infitraţie blastică cutanată
Leucemia SNC meningita leucemică)
Criteriul obigatoriu de diagnostic pozitiv: minim 5 celule blastice/μl de LCR
manifestări neurologice polimorfe cu caracter difuz sau focal
semne de hipertensiune intracraniană (cefalee, vărsături, edem papilar, pareza nervilor cranieni VI, VII, redoare de ceafă)
TRATAMENT leucem OBIECTIVE:
eradicarea blaştilor (prin chimioterapie sau radioterapie)
prevenirea şi tratamentul complicaţiilor infecţioase
tratamentul suportiv hematologic
PROTOCOALE TERAPEUTICE:
leucem
tratament de inducţie (cu intenţia de a obţine remisiune completă)
tratament de consolidare şi intensificare
tratament de întreţinere
Remisiunea completă (obiectivul imediat al tratamentului)
+ partiala
dispariţia simptomatologiei clinice
normalizarea hemogramei si medulogramei (blaşti medulari<5%)
persistenţa bolii reziduale minime medulare (evidenţiată prin metoda PCR), în cursul remisiuni complete este un factor de prognostic nefavorabil

Remisiunea parţială este definită prin:
persistenţa unor semne clinice
procent de blaşti leucemici în măduvă între 5% - 25%
FACTORI DE PROGNOSTIC FAVORABIL leucem
vârsta între 1 an si 9 ani
sexul F
valoarea leucocitozei iniţiale < 20 000/mmc
absenţa unui sindrom tumoral important
morfotipul B, imunofenotipul B, prezenţa antigenului CALLA
FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL leucem ac
sex M, vârsta sub 1 an şi peste 9 ani
valoarea leucocitozei iniţiale > 50 000/mmc
prezenţa leucemiei SNC la debut
imunofenotipul celular T, prezenţa cromozomului Ph1şi a translocaţiei 4:11
valori BR icter
BR normala =0,1 -1mg/dl (2-17μmol/l)
Valoare maxima admisa1,3-1,5mg/dl
BRD =0-0,3mg/dl (0-5 μmol/l)

ICTERUL devine evident clinic daca BR>2mg/dl (5-7mg/dl la nounascut)
BILIRUBINA INDIRECTA
0,1-1mg/dl
Creste in icterul noncolestatic
Hiper BRI daca BRI>85% BRT

BRI libera (nelegata de albumina)
GM 584, liposolubila, difuzeaza prin BHE
BRI legata de albumina
GM 70000; legaturi covalente
Nu este excretata de rinichi, nu trece BHE
BILIRUBINA DIRECTA
In cantitati mici (<0,3mg/dl)
Creste in icterul colestatic/obstructiv
HiperBRD = BD >10-25% BRT

BRD libera
Predominant conjugata cu acid glucuronic (mono_ , diconjugati)
Diconjugatii mai solubili; predomina in bila umana
Eliminata de rinichi in colestaza
BRD legata de proteine
Formati in plasma, prin legatura cu albumina, la pacientii
cu colestaza; NU se excreta in urina
Raman in ser cateva saptamani dupa rezolvarea obstructiei
NOU NASCUT particularitati
Productie crescuta de bilirubina
Transport plasmatic scazut
Epurare hepatica limitata la nounascut/sugar
Circulatie enterohepatica crescuta
Circulatie enterohepatica crescuta
ICTER NUCLEAR
def, semne clinice
Lezarea SNC prin depunerea BR neconjugate la nivel cerebral (nc bazali)

Semne clinice - zilele 2-10
- Depresie severa: letargie, scaderea/disparitia reflexelor arhaice (supt, Moro)
- Excitatie:opistotonus, convulsii, tipat strident, bombarea FA
- Decese / sechele neurologice (tulburari auz, vedere, paralizii cerebrale, convulsii, tulb de memorie, perceptie, comportament)
ICTER NUCLEAR cauze
hemolizele masive,
boala Criegler Najjar( tip I Arias),
prematuritatea
Factori favorizanti:
icter nc
Productie crescuta BR, acidoza (sepsis, detresa respiratorie), hipoproteinemie, prezenta de substante care concura cu BR la legarea de albumina (metaboliti,medicamente), alterarea metabolismului hepatic al BR, cresterea recircularii enterohepatice a BR

Importanti pentru aparitia icterului nuclear

Nivelul BR (fractiunea libera de BRI)
Durata expunerii (critica ziua 3)
ICTERE NEONATALE (BRI) mecanism
INCARCATURA "CRESCUTA DE BILIRUBINA
Volum eritrocitar/hematocrit crescut
Turnover eritrocitar crescut

NORMAL durata <de viata a hematiilor
PATOLOGIC - HEMOLIZE prin izoimunizare (incompatibilitate ABO/Rh), deficiente enzimatice (G6PD, piruvatkinaza), anomalii structurale (sferocitoza, eliptocitoza, picnocitoza)

Sange sechestrat (hemoragii in spatii inchise)

Hematoame /cefalhematom, echimoze, hemangioame

Circulatie enterohepatica crescuta a BR
NORMAL:nounascut in prima saptamana
PATOLOGIC : obstructii mecanice (atrezie intestinala, dop meconiu), neurologic, ileus paralitic
ICTERE NEONATALE (BRI) mecanisme
INCARCATURA "CRESCUTA DE BILIRUBINA
LIGANDINE HEPATICE SCAZUTE

ACTIVITATEA GLUCURONIL TRANSFERAZEI
Scazuta tranzitor la orice nounascut
Mult scazuta in sdr CrieglerNajjar, LuceyDriscoll
Moderat scazuta in sdr Gilbert, SHP;
Scazuta in hipopituitarism, hipotiroidism

MULTIFACTORALE
Sepsis
Prematuritate
Icter al laptelui matern

COLESTAZELE NOUNASCUTULUI SI SUGARULUI (intra si extra hepatice)
Hepatite neonatale
Atrezie cai biliare

CAUZELE CONGENITALE
Sdr. Dubin-Johnson
Sdr. Rotor
EXAMEN CLINIC
icter neonatal
ANAMNEZA
Elemente de incompatibilitate ABO/Rh cu mama
Elemente sugestive de infectie maternofetala, suferinta fetala

EXAMEN CLINIC
ICTER :greu de apeciat corect intensitatea; important momentul de debut (sigur patologic <36 ore);
Aspectul scaunelor si al urinii
Semne de hemoliza patologica (paloare, edeme, epansamente seroase(ascita), hepatosplenomegalie (hematopoieza extramedulara), hemoglobinurie (urina rosie ciresie)
Semne de infectie (rasunet neurologic)
analize icter neonatal
Hemograma (cu frotiu - morfologie eritrocitara, eritroblasti), reticulocite
Grup ABO, Rh
Teste Coombs
BRT/BRD/ BRI
Albuminemie (eventual si index de saturatie cu bilirubina)
ICTERE NEONATALE clasificare
precoce (in primele 24-36ore),
"normal " - la 48-72ore postnatal,
in orice alt moment (in general dupa 72 ore postnatal)
Tipul BR : cu BRI sau BRD
Congenitale/ dobandite

NB ictere patologice daca : apar <36ore, cresc rapid (BR creste cu >0,5mg/dl/zi), se prelungesc sau asociaza si alte modificari

Icterul simplu / fiziologic al nounascutului sau prematurului

Icterul hemolitic (in general cu debut precoce, cu risc de icter nuclear, cu evolutie rapida BR>0,5mg/kg/ora)
Icterul infectios (embriofetopatii cu debut posibil chiar de la nastere, sepsis)

Icterele prelungite
Cu BRI
Cu BRD
ICTERUL SIMPLU (COMUN,FIZIOLOGIC
BRI crescuta (<12mg/dl la nounascutul la termen, <15mg/dl la prematur), in absenta unei boli hemolitice, in timpul primei saptamani de viata

Clinic
Icter cu debut ziua 2/3de viata, intensitate maxima ziua 4/5
Dispare ziua 8-10 (maxim 14zile la nounascutul la termen/21zile la prematur)
Urina, scaune normale
Fara hepatosplenomegalie, semne de infectie
Faze icter comun, fiziologic
Faza 1
In primele 5 zile, cand BR creste rapid pana in ziua 3-5/5-7 la prematur
Predomina incarcarea mare cu BR + deficienta glucuroniltransferazei hepatice

Faza 2
Intre zilele 6-14 (pana la 3-4 saptamani)
BRI relativ stabila la valori 2mg/dl
Predomina incarcarea cu BR secundara recircularii enterohepatice +deficienta de captare prin productie inadecvata de ligandina hepatica
ICTERUL SIMPLU (COMUN,FIZIOLOGIC tratam
Fototerapie (la termen >13-14mg/dl, prematur >10mg/dl)
Exsanguinotransfuzie (esec al fototerapiei)
Aport lichidian, albumina umana
SE exclude icter simplu daca :
Icter cu debut < 24 ore de viata
BRT creste cu >5mg/dl/zi
BRT >12,9mg/dl //15mg/dl la prematur
BRD >1,5-2mg/dl
Icter cu durata >1-2 saptamani la nounascutul la termen /// 2-3saptamani la prematur
ICTERELE HEMOLITICE clinic
Debut in primele 36ore de viata
Risc crescut de icter nuclear

Clinic
Icter de intensitate variabila
Urina si scaune normal colorate
Hepatosplenomegalie, uneori anasarca
Ictere hemolit CAUZE
Cauze
Incompatibilitatea fetomaterna ABO/Rh
Hemolize corpusculare (sferocitoza ereditara)
Deficit de G6PD, piruvatkinaza, hexokinaza
Infectie neonatala severa (+ colestaza)
Tratament
icter hemol
Formele severe exsanguinotransfuzie
Tratament suportiv, alimentatie parenterala
In formele cu sepsis antibioterapie
ICTERUL LAPTELUI MATERN Forme
FORMA CU DEBUT PRECOCE
In prima saptamana de viata
Aport scazut de lapte / icter de foame (mecanism incert pentru hiper BR, posibil prin circulatie enterohepatica crescuta)

FORMA CU DEBUT TARDIV
hiperBRI importanta instalata dupa ziua 5
Clinic: icter care apare sau se intensifica dupa ziua 5, la un copil normal dezvoltat, fara semne de hemoliza, care creste in greutate, urina si scaune normale
!! Persista pana la 8 saptamani

Biologic: BRI 10-30mg/dl (z15)
Scade rapid daca se intrerupe alimentatia la san 2-4 zile (BR la 50% valorile initiale)

Mecanism: necunoscut posibil un inhibitor al glucuroniltransferazei
Tratament
Icter lapte matern
Intreruperea alimentatiei naturale(daca BR>20mg/dl), altfel se continua alaptarea
Eventual fenobarbital 5mg/kg/zi, 7-10 zile

Recurenta 70% la viitoarele sarcini ale mamei respective
COLESTAZELE NOUNASCUTULUI SI SUGARULUI
clinic
Icter cutaneomucos
Urini hipercrome , scaune decolorate
Prurit cutanat (dupa 4-5 luni)
Hepatomegalie
COLESTAZELE NOUNASCUTULUI SI SUGARULUI
biologic
Hiperbilirubinemie de tip conjugat, cu BRD >10-25% din BRT(ulterior panala 50-90%)
Hiperlipemie (colesterol total)
Fosfataze alcaline, 5 nucleotidaza crescute
Steatoree
COLESTAZELE NOUNASCUTULUI
CAUZE
COLESTAZA INTRAHEPATICA: CBE normale, fara obstructie
Cauze infectioase (sdr TORCH, HVB, sifilis, lysteria)
Cauze genetice (sdr. Down)
Cauze metabolice (galactozemie, fructozemie, glicogenoze, FC, deficit α1antitripsina, boli ale metab. lipidic)
Cauze toxice (sepsis cu posbila endotoxemie, colestaza asociata cu NPT
FAVORIZANTI: soc/acidoza, hipoxie, boala hemolitica

COLESTAZA EXTRAHEPATICA: obstructie anatomica/mecanica CBE
Atrezia de CBE
Chist de coledoc
EVALUAREA COLESTAZEI NEONATALE
BRT, BRD, BRI + lipemie (colesterol, TG) + FA
TGO, TGP
Functie hepatica : albumina, protrombina
Culturi (sange, urina)
Serologie virala (TORCH, agHBs, HIV, VDRL)
α1antitripsina //T4, TSH
Testul sudorii
Screening metabolic
Eco (ficat, cai biliare)
Scintigrafie hepatica
Biopsie hepatica
HEPATITA NEONATALA clinic
Disfunctie hepatica initiala
Tulb de coagulare prin insuficienta hepatocelulara
Alternanta de scaune acolice cu scaune normale
Icter variabil in cursul evolutiei, cu accentuari si ameliorari spontane
HEPATITA NEONATALA tratam
De principiu suportiv si simptomatic
Dieta (usor hipercalorica, MCT si lipide vegetale)
Supliment cu vit K
Prurit: colistiramina, fenobarbital
?? Corticoterapie (ameliorarea fluxului biliar
ATREZIA DE CAI BILIARE EXTRAHEPATICE clinic
interval "liber" de 2-3 saptamani,
Icter colestatic progresiv - scaunele devenite acolice nu alterneaza cu scaune normale
icterul in timp nuanta verdinica
copilul se atrepsiaza progresiv;
in timp instalare a cirozei biliare (ascita, HTP)
ATREZIA DE CAI BILIARE EXTRAHEPATICE tratam
Chirurgical - singura varianta,
intre 2-3 luni de viata
Hepatoportoenterostomie Kasai
Transplant hepatic
Icter familial nehemolitic Sdr. Gilbert
defect de captare a BRI de catre celula hepatica
prin deficienta congenitala a proteinelor transportoare X, Y
Functie hepatica normala, BRI<6mg/dl
Transmitere autozomal dominanta
ICTERELE COPILULUI hiperbilirubinemie indirecta/directa
indir:
Pusee hemolitice (hem fara icter)
Icter familial nehemolitic Sdr. Gilbert

dir:
Ictere infectioase cele mai frecvente
HVA, HVB, MNI, leptospiroza
Icterul din hepatopatiile cronice
Icterul toxic -medicamentos
Icterul congenital necolestatic
Sdr. Dubin Johnson
Sdr. Rotor