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Ösophagus (Divertikel, CA, Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Colon CA

Terms in this set (47)

Was sind Divertikel und welche unterschiedlichen gibt es?
Ausstülpungen eins Hohlorgans
Falsche (Pulsionsdivertikel) Mukosa durch Muskellücken und echte (Traktionsdivertikel) die gesamten Wandschichten
Kilian-Dreieck befindet sich zwischen welchen Muskeln
M. constrictor pharyngis, M. cricopharyngeus
Wo befinden sich im Ösophagus echte (Traktionsdivertikel)
Im mittlieren Teil des Ösophagus (Trachealbifurkation)
Symptome Ösophagialer Divertikel
- Regurgitation retinierter Speisen
- Halitosis (Mundgeruch)
- Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken)
Therapie der ösophagialen Divertikel
Zenkerdivertikel --> Operation unabhängig vom Stadion
Epiphrenische Divertikel --> Grundleiden mitbehandeln da häufig erhöhter Druck im prox. Ösophagus
Therapie des Epiphrenischen Divertikel
transhiatalen Zugang laparoskopische abtragen
--> transhiatalen Divertikulektomie
--> Myotomie nach Heller (Beseitigung der Hochdruckzone --> Rezidivprophylaxe)
-->Fundplastik nach Thal oder Dor (Aus Magenfundus bestehende Manschette zur Deckung) --> Refluxprophylaxe
Einteilung des Ösophagus CA.
Plattenepithelkarinzom und das Adenokarzinom
Ätiologie, Pathogenese und Lokalisation.

Häufiger ist das Plattenepithel-CA, allerdings nimm die Inzidenz der Adenokarzinome vor allem in den westlichen Ländern dramatisch zu. Wesentlich seltener sind mesenchymale Tumore wie das Leiomysarkom.
Unterschiede des Wachstumsverhaten der Tumore des Ösophagus
Plattenepithelkarzinome auch multifokal an mehreren Stellen der Speiseröhre (15%).
Adenokarzinome wachsen praktisch nie multizentrisch.

Lokalisationseinteilung der Plattenepithelkarzinome:
(Bifurkation der Trachea, der Carina).
infracarinalen Tumoren --> Lage zum Tracheobronchialsystem nicht so ech -->prognostischer Vorteil --> eher primär resezieren
supracarinalen und zervikalen Tumoren --> schlechter

Die Adenokarzinome --> distalen Ösophagus --> aufgrund GERD --> dysplastisch veränderten Schleimhaut
Was ist die 10er Regel des Ösophagus?
Differentialdiagnosen Dysphagie
Achalasie
Zenker-Divertikel
Peptische Stenose
GERD
Chirurgie und
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Werden die Komplikationen behandelt.
Gemeinsamkeiten der Colitis ulcerosa und des M. Crohn
können Abdominalschmerzen auftreten so wie blutig schleimige Durchfälle.
Bei beiden gibt es schubweise oder eher konstante Verläufe.
Diagnostik CED
Koloskopie zur Diagnosesicherung
- makroskopischen Veränderungen
- Biopsien --> Diagnose histopathlogisch

Bei Colitis ulcerosa Stufenbiopsien gesamtes Kolon Morbus Crohn verdächtige Areale gezielt biopsiert eventuell Gastroskopie u. Sellinck-Untersuchung radiologisches Verfahren
Sellinck-Untersuchung
Die Röntgenuntersuchung nach Sellink ist eine radiologische Untersuchung mit der die Schleimhaut des Dünndarms am besten dargestellt werden kann. Dies dient der Erfassung von entzündlichen Prozessen, wie zum Beispiel bei Morbus Crohn oder aber tumorösen Veränderungen oder der Darstellung von Fisteln. Außerdem können bestimmte Stoffwechselerkrankungen oder Anomalien dargestellt werden.
Histologie der CED
Die Colitis ulcerosa
Mukosa und Submukosa begrenzt.
eventuell Kryptenabszesse keine Granulome.
Die Colitis ist eine intramurale Erkrankung.

Beim Morbus Crohn
Nachweis von Granulomen (nicht immer möglich)
eine transmurale Erkrankung, die alle Wandschichten betrifft und zur Ausbildung von Fisteln neigt.
Klinik der CED
Colitis ulcersoa --> Colitis
Beginnt stets im Rektum
nur das Colon
selten terminale Ileum (-->Backwash ileitis) Ausbreitungsmuster kontinuierlich.

Morbus Crohn--> gesamten Magen-Darm-Traktes möglich.
diskontinuierlich --> häufigsten terminalen Ileums
(Ileitis terminalis)
Schmerzen im rechten Unterbauch und einem eventuell tastbaren Konglomerattumor.
Fisteln können die Erstmanifestation ( enterocutane, entero-enterale Perianalafisteln)
Stenosen oder Strikturen
Komplikationen der CED
Colitis ulcerosa
Kolonkarzinom
toxischen Megakolon (massives Dilatation)

M. Crohn
jede Form von Fisteln
entero-enteral --> Kurzdarmsyndroms
enterovesical --> rezidvierenden Harnwegsinfekten
enterocutane Fisteln oder perianale Fisteln --> Abszesse
Kurzdarmsyndroms
...
Therapie
Morbus Crohn
Indikation zu Operation sehr zurückhaltend
durch radikale Resektion nicht heilbar.
Fistel oder einer Striktur evtl. OP

Colitis ulcerosa eher frühzeitig und radikal operiert.
Eine Kolektomie heilt die Erkrankung
Risikosenkung des toxischen Megacolonund Krebsrisiko

freie Perforation -->notfallmäßige Indikation
toxisches Megakolon --> dringliche Indikation
colitis-assoziierten Karzinoms --> absolute elektive Operationsindikation.
niedriggradige intraepitheliale Neoplasie --> relative elektive Operationsindikation dar.
Operationsverfahren
M. Crohn --> sparsam reseziert
Striktur im Dünndarm --> längs eröffnet und quer wieder verschlossen (Strikturoplastik) --> keine Resektion

Colitis ulcerosa --> immer das gesamte Kolon und Rektum entfernt werden--> ileoanale Anastomose unter Bildung eines J-Pouches -->Reservoirfunktion

Vorgeschaltet --> doppelläufiges Ileostoma (problemloses Ausheilen der Anastomose)
Fünf Abschnitte des Colon und Blutversorgung
Colon ascendens
Colon transversum
Colon descendens
Colon sigmoideum
Rektum

rechte Hemikolon bis zur linken Flexur -> Mesenterica superior--> A. ileocolica, Colica media, A. colica dextra

A. mesenterica inferior --> A. sigmoidea A. colica sinistra Teil des Rektums
Ätiologie des Colon CA
dritthäufigste Krebserkrankung in Deutschland zweithäufigste krebsbedingte Todesursache weltweit

Risikofaktoren
ballaststoffarme, fleischreiche Ernährung mit vielen gesättigten Fettsäuren sowie Übergewicht genannt. Bewegungsmangel, Alkohol- und Nikotinkonsum
klassisch --> Benz-Pyren (Grillen)

95 % sporadische Kolonkarzinome nicht erblich entstehen aus Polypen bzw. Adenomen
Ab 50. Lebensjahr alle 10 Jahre eine Vorsorgekoloskopie, (Polypen abgetrag)
Test auf okkultes Blut im Stuhl(Hämocult) ab 50. Lebensjahr jährlich falls eine Koloskopie abgelehnt

Alternativ:
flexible Sigmoskopie
virtuelle CT-Koloskopie oder MRT-Koloskopie
BMI Normwerte
Präkanzerosen des Colon CA
Fakultative Päkanzerosen
Kolonadenomen
HNPCC(hereditäre, nicht polypöse kolorektale Karzinom).

Das HNPCC, bei dem die mismatch repair Gene mutiert sind, ist vergesellschaftet mit kolorektalen Karzinomsen, Endometriumkarzinomen und Magenkarzinomen. Das Risiko für ein Kolonkarzinom beträgt für HNPCC-Patienten etwa 50%.

Obligate Präkanzerose stellt die FAP dar, die familiäre adenomatöse Polyposis.
autosomal dominant Gendefekt des APC-Tumorsuppresor-Gens --> kompletten Entfernung des Kolons und des Rektum
Amsterdam-Kriterien
Spezielle Risikofaktoren des Colon Ca
Colitis ulcerosa 2-8-fach höheres Risiko
Die colitis-assoziierten Karzinome wachsen flach infiltrierend
Karzinome plypös oder Exophytisch

Je früher die Erkrankung ausbricht und je länger sie besteht, desto höher ist das Risiko eines Koloonkarzinoms.

Daher wird Patienten mit einer ausgeprägten Colotis ulcerosa häufig zu einer Proktokolomukosektomie geraten, bei der der gesamte Dickdarm mit dem Rektum und der Schleimhaut des Analkanals entfernt wird. Die Passage wird dann mit einem Ileo-analen Pouch rekonstruiert.
Klinik & Symptomatik des Colon CA
sehr unspezifische
evtl. Schmerzen und abdominelle Koliken
Müdigkeit und Leistungsknickt
Veränderung der Stuhlgewohnheiten .
Blutbeimengungen im Stuhl
Eher Spätsymptome:
paradoxen Diarrhoen werden durch Stenosen verursacht
Bleistiftdünne Stühle --> distale Stenosen Rektumkarzinomen
Diagnostik
Mittel der Wahl --> Endoskopie
häufig im Rahmen von Vorsorgekoloskopien
Angaben von: Stenosegrad , Wachstumstyp
ungefähre Lokalisation

histologische Sicherung und das Abtragen von eventuell zusätzlich vorliegenden Polypen möglich.

Die Endosonografie spielt beim Kolon-Karzinom eher eine untergeordnete Rolle, zum Einen, weil sie technisch wesentlich aufwendiger ist als im Rektum, zum Anderen, weil sich keine wirkliche therapeutische Konsequenz daraus ergibt, da Kolonkarzinome im Gegensatz zu Tumoren im Rektum nicht neoadjuvant vorbehandelt werden.
Staging des Colon CA
mittels Computertomografie des Thorax und des Abdomens
Tis: Carcinoma in situ
T1: Infiltration der Submukosa
T2: + Muscularis propria
T3: Infiltration der Subserosa
T4a: Infiltration des viszeralen Peritoneums
T4b: Infiltration anderer Organe oder Strukturen
Operative Therapie des Colon CA
Tumor mit ausreichendem Sicherheitsabstand + drainierenden Lymphknoten radikal zu entfernen

zuführenden Arterien radikulär (nahe ihrem Abgang aus der Aorta) ligiert

Gefäßunterbindung und Lymphadenektomie entscheidet über die Länge des Resektates, nicht der unmittelbare Sicherheitsabstand am Darm.
Operationsverfahren des Colon CA
drei onkologische Resektionsverfahren am Dickdarm:
Hemikolektomie rechts
Absetzen der A. ileocolica und A. colica
evtl. auch A. colica media -->erw. Hemikolektomie rechts)
termino-terminalen ileo-transversostomie

Transversumresektion
zentraler Ligatur der A. colica media
genau zentraler Sitz. sonst eher erw. Hemicolektomie re/li

Hemikolektomie links
onkologischen Hemikolektomie links radikal
A. mesenterica inferior abgesetzt
termino-terminalen Descendo-Rektostomie
Besondere Bedeutung --> Riolan-Anastomose

Ist sie nicht angelegt, so muss das Colon transversum mühsam weiter mobilisert werden, um genug durchbluteten Darm für eine Anastomosierung zur Verfügung zu haben.

Oft bleibt dann nichts anderes übrig, als eine subtotale Kolektomie vorzunehmen und eine ascendorektale Anastomose anzulegen.
Riolan-Anastomose
Die Riolan-Anastomose ist eine inkonstant vorkommende Gefäßanastomose, welche die Arteria colica media (aus der Arteria mesenterica superior) mit der Arteria colica sinistra (aus der Arteria mesenterica inferior) verbindet.
Nachbehandlung des Colon CA
Mindestens 12 Lymphknoten sollten im Präparat enthalten sein, damit eine Aussage über den N-Status getroffen werden kann. Kolonkarzinome im UICC-Stadium III werden adjuvant mit einer Chemotherapie behandelt. Hierfür stehen verschiedene Chemotherapieschemata und auch monoklonale Antikörper zur Verfügung.
Was sind Hämorrhoiden?
Ein Geflecht aus Venen und Arterien sorgt für die Abdichtung des Analkanals gegen den Verlust von flüssigen oder gasförmigen Bestandteilen Hämorrhoidalplexus wichtig für --> Feinkontinenz.

Gefäßpolster durch starkes Pressen vergrößert
--> II°, III° oder IV° Hämorrhoiden.
II° an Ort und Stelle vergrößert, treten aber beim Pressen nach außen und reponieren spontan.
III° Hämorrhoiden gelingt noch eine manuelle Reposition
IV°außerhalb des Analkanals fixiert--> nicht manuell reponiebel
Hämorrhoidalleiden Symptome
Brennen, Jucken und Nässen.
hellrote Auflagerung auf dem Toilettenpapier
nicht schmerzhaft, erst, wenn sie größenbedingt ausserhalb des Analkanals fixiert sind, können sie Schmerzen verursachen
Diagnose und Therapie von Hämorrhoidalleiden
typischen Anamnese und mittels Proktoskopie
Koloskopie Ausschluss von DD

Behandlung:
Sklerosierung oder Abbindung mit Gummibändern im Stadium II
Hämorrhoidenoperation im Stadium III und IV.
Dabei wird die Hämorrhoide subtil unter Schonung des Schließmuskelapparats abpräpariert und die zuführende Arterie umstochen.
DD zum Hämorrhoidalleiden
Abzugrenzen sind Hämorrhoiden von Perianalvenenthrombosen. Diese werden oft fälschlicherweise auch als äußere Hämorrhoiden bezeichnet. Dabei handelt es sich bei einer Perianalvenenthrombose um eine Thrombose in einer der perianalen Venen, die nicht in Bezug zum Hämorrhoidalplexus stehen. Dieses akute und schmerzhafte Krankheitsbild kann beim starken Pressen auftreten, z.B. auch im Rahmen einer Geburt. In der Akutphase kann der Befund in Lokalanäshtesie inzidiert und exprimiert werden, unbehandelt lässt der Schmerz nach einigen Tagen nach und die Thrombose löst sich im Laufe der Zeit auf. Dies kann durch Heparin-haltige Salben unterstützt werden. Als Residuum verbleibt meist eine Hautfalte, eine sog. Marikse.
Akute Analfissur
Chronische Analfissur
Analfissur Symptome und Pathophysiologie
Urasche --> harter Stuhlgang --> Schleimhauteinriss im Anoderm
- im gegensatz zum Rektum sehr schmerzempfindlich
starkes Brennen und Schmerzen während und nach dem Stuhlgang und Blutauflagerungen auf dem Stuhl oder Toilettenpapier

Schmerz -->reflektorischen Anspannung des Schließmuskelapparats--> Durchblutung im Bereich der Fissur verschlechtert--> Abheilung verhindert.
Therapie Analfissur
Sphinkterspastik herabsetzen z.B. durch Nitrate oder CA-Kanal-Anatagonisten (gut bei akuten Fissuren)

chronische Fissuren bilden oft einen kutanen Randwall, der eine Abheilung verhindert. In diesem Fall kann es notwendig sein, die Fissur subtil auszuschneiden und den darunter befindlichen, lokal hypertrophierten Sphinkter einzukerben. Vergleichbar ist dies mit einer Schnittwunde, die nach mehr als 6-8 h trotz Naht nicht mehr verheilen kann und deshalb vor der Wundversorgung angefrischt, also ausgeschnitten werden muss.
Das Anoderm ist...
eine dünne, mit zahlreichen sensiblen Nervenenden ausgestattete Haut, die den unteren Abschnitt des Analkanals auskleidet.
Formen der Analfistel
Formen der Analabszesse
Was ist Abszesse und Fisteln?
Eine Fistel ist eine unnatürliche Verbindung zwischen zwei Hohlorganen oder zwischen einem Hohlorgan und der Haut. Bei perianalen Fisteln handelt es sich um eine Verbindung des Analkanals oder des Rektums zur Haut. Meistens haben diese Fisteln ihren Ursprung in einer Entzündung der sog. Proktodealdrüsen, die sich zwischen den beiden Anteilen des Schließmuskelapparates befinden und ihren Ausführungsgang im Analkanal haben.

Die Eiteransammlung, die sich bei einer Entzündung bildet, kann sich durch den Schließmuskel in das den After umgebende Fettgewebe durchwühlen. Die akute Ausprägung einer Fistel ist der perianale Abszeß, die chronische Form ist die Fistel selber. Auch im Rahmen von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, allen voran dem Morbus crohn kann es zur Ausbildung von Analfisteln kommen.
Symptomatik der Abszesse und Fisteln?
perianaler Abszeß: Schmerzen, Schwellung und Rötung Perforation --> Beschwerdebesserung.

Fistel meistens keine akuten Beschwerden, die Patienten berichten jedoch über eine persistierende Sekretion, die sekundär zu Jucken und Brennen führen kann.
Therapie der Abszesse und Fisteln?
Ziel: Entzündung aus dem Bereich des Schließmuskels herauszubekommen, ohne diesen zu verletzen.
--> zweizeitigen Strategie.
1. wird der Abszess subtil exzidiert und die Fistel mit einem Gummizügel markiert. Dies bewirkt, dass die Fistel nicht vollständig verklebt, was zu einem Rezidiv des Abszesses führen könnte.

2. Fistel definitiv versorgt nach abgeklungener Entzündung. Hierzu wird sie je nach Verlauf durch den Schließmuskel einfach aufgeschnitten oder mit einer Lappenplastik gedeckt. Auch der Durchzug einer Zellmatrix ist möglich, die dann im weiteren Verlauf von körpereigenem Narbengewebe durchbaut wird.
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