Akut urologi X

Terms in this set (88)

Hur mycket blod krävs för att urinen ska bli röd?
Ca 1 ml per liter urin.
Hur skall symtomet värderas?
Som mycket allvarligt och föranleda fullständig utredning.
Hur ofta ligger malignitet bakom hematuri?
I 30% av fallen.
Finns det något tillfälle då en patient med makrohematuri på akutmottagning kan skickas hem?
Nej, inte ens om blödningen är under kontroll.
Vad innebär tyst makrohematuri?
Att det är det enda symtomet.
Vad skall du göra när patient kommer in på akutmottagning med pågående eller nyss avslutad blödning?
Sätta kateter och spola.

Prover: Blodstatsus, Na, K, Krea
Vad är blåstamponad?
Blåsan är fylld med koagel och kan inte spolas ur manuellt. Det behandlas på operation med transuretral blåsevakuering på operation.
Behöver patient som fått göra upprepade kateteriseringsförsök, sköljningar eller instrumentering få antibiotikaprofylax? I så fall vad? Oavsett om patienten får konservativ eller akutkirurgisk behandling, vilken ytterligare utredning skall utföras?
Ja.

Ciprofloxacin eller Cefalosporin.

Fullständig makrohematuriutredning i lugnt skede.
Om pat. tidigare har genomför kirurgi med anastomos mellan urethra och en reservoir eller liknande, skall du då själv sätta kateter?
Nej, kontakta urologjour.
Översiktigt, differentialdiagnoser vid makrohematuri?
Tumörer
Infektioner
Sten
Trauma (exogent eller iatrogent)
Varia
Vad skall det tolkas som tills dess att orsak har fastställts?
Malignitet!
Vilka undersökningar skall alltid ingå i makrohematuriutredning?
Bildundersökning av övre urinvägar, uretrocystoskopi och urincytologi x 2.
Akut urinretention - Etiologi
Benign prostatahyperplasi
Prostatacancer
Urethraobstruktion
Läkemedelsinducerad urinretention
Nämn några tänkbara utlösande faktorer
Morfin
Antikolinergikum
Alkohol
Akut urinretention - Symtom och fynd?
Suprapubisk smärta
Urgency
UVI-symtom
Palpabel utfyllnad suprapubiskt (i frånvaro av makrohemturianamnes och frånvaro av koagel vid provsköljning)
Akut urinretention - Behandling?
Kateter; Foley Ch 14-16

Om mängden som kommer ut i katetern är < 1000 ml kan patienten gå hem med KAD och följas upp polikliniskt.

Om mängden urin är > 1000 ml utan annan comorbiditet kan patienten åka hem med KAD och poliklinisk uppföljning.

Om mängden urin är > 1000 ml och krea är över 300 eller det föreligger kalemi skall patienten läggas in.
Vad är ischuria paradoxa
Ischuria paradoxa - Överflödesinkontinens

Kronisk retention med stora volymer och samtidigt fungerande detrusor och sfinkter. Saknar lagringssymtom. Debuterar ofta som nattlig inkontinens. Minoritet av BPH-patienter. Har ofta njurpåverkan.
Vad kan den som inte kan kissa också lida av vid sidan om urinretention?
Anuri, kan undersökas med hjälp av bladder scan (finns resurin?), krea och elaktrolytbalans.
Vilka är indikationerna för suprapubisk blåskateter?
På akutmottagning (ta ställning till):
Akut urinretention
Akut bäckenskada där misstanke om urethraskada föreligger

Polikliniskt på urologmottagning:
Kronisk retention
Kroniska vattenkastningsbesvär
Akut penis - Icketraumatiska orsaker?
Fimosis, parafimosis och priapism.
Vad är fimosis?
Trång förhud. Den kan vara relativ eller absolut. Då den är relativ är den bara trång vid erektion. Den är absolut då den även är trång i slakt tillstånd.
Vad är parafimosis? Behandling? När är det vanligt att det uppkommer
Oförmåga att dra tillbaka preputiet (förhuden), vilket leder till svullnad av glans och distal ischemi om det inte åtgärdas. Det uppkommer ofta till följd av att vårdpersonal glömmer att dra tillbaka förhuden efter kateterinsättning.

Parafimosis skall behandlas omedelbart. Inledningsvis skall man testa med manuell reposition, då man försöker pressa tillbaka ödemet genom att applicera ett jämt tryck över området med genom att klämma runt det med stadigt grepp i några minuter utan att gå över smärtgränsen för patienten. Om detta inte fungerar kan penisblockad övervägas (ex. med Carbocain 5 mg/ml utan adrenalin, maxdos 5 mg per kg kroppsvikt) och manuell reposition testas igen. Om det inte fungerar måste patienten opereras akut med dorsalklipp genom förhuden (sutureras sedan "på tvären") eller circumcisio.
Vad är priapism? Etiologi?
Långvarig oönskad erektion (4-6 timmar).

Etiologi: Sickle cell-anemi, diabetes mellitus, alkoholism, impotensläkemedel, narkotika.
Vilka typer av priapism finns det?
Lågflödespriapism där lågt flöde eller frånvaro av flöde av blod i svällkropparna orsakar smärta och ischemi. Det kan leda till fibros i svällkropparna, vilket i sin tur kan leda till erektil dysfunktion och impotens.

Högflödespriapism där högt flöde av blod genom svällkropparna inte leder till smärta eller ischemi. Detta är dock mycket ovanligt.
Labprover och röntgen vid priapism?
I normalfaller krävs ingen. Blodgasprovtagning direkt från corpora cavernosa skall övervägas.

För att vinna tid (innan risk för fibros i svällkroppar) kan corpora spolas med koksalt eller bara tömmas helt på blod.

Vid lågt O2 och högt pCO2 handlar det om lågflödespriapism - den vanligast förekommande typen.
Hur handläggs lågflödespriapism?
1 Lägg penisblockad utan adrenalin
2 Aspirera blod från ena corpus cavernosum (ger tid och kan analyseras)
3 Injicera vasokonstriktor, ex bedövningmedel med adrenalin, utspätt adrenalin eller efedrin.
4 Artificiell shunt mellan corpus cavernosum och spongiosum (urolog)
5 Operativ shunt mellan V. saphena magna och ena corpus.
Hur handläggs högflödespriapism?
Kontakt med urologjour. Ev. embolisering av arträrer som försörjer penis.
Akut skrotum?
Akut insättande smärta i scrotum.
Akut skrotum - Orsaker?
Testistorsion
Torsion av Morgagnis hydatid
Andra differentialdiagonser vid akut skrotum?
Testikelcancer
Hydrcele
Spermatocele
Varicocele
Testistorstion - Symtom och fynd? Hos vilka är det vanligast?
Plötsligt påkommen smärta i scrotum/testikeln.
Ofta kort duration, ibland kan anamnesen dock vara längre (torkvering-detorkveringstendens)
Ibland lättare trauma i anamnes

Det är vanligast hos prepubertala pojkar och nyfödda (neonatal testistorsion).
Testistorsion - Behandling? Indikation?
Kirurgi (exploration-detorkvering-orkidopexi)

Blotta misstanken är indikation för kirurgi.

Inget ultraljud behöver utföras (vilket ändå inte kan visa om det är torsion eller inte, dock differentialdiagnoser).
Kan testistorsion vara bilateral?
Ja, därför är det viktigt orkidopexi (kontraleral fixation) utförs vid operation.
Vad är Morgagnis hydatid?
En embryologisk rest på testikeln. Den kan vrida sig kring sin egen stjälk.
Morgagnis hydatidtorsion - Symtom och fynd?
Ofta prepubertala pojkar
Kort förlopp
Lokal smärta
En liten blå prick på genomlysning (blue point sign)
Morgagnis hydatidtorsion - Behandling?
Kirurgi i form av exploration och excision av hydatiden. Detta utesluter också att det rör sig om testistorsion. Smärtan går över i princip ögonblickligen.
Differentialdiagnoser till testistorsion?
Hydrocele
Spermatocele
Varicocele
Torsion av Morgagnis hydatid
Epidymidit
Testikelcancer
Orchit
Hydrocele?
Vätskeansamling inom tunica vaginalis. Godartat tillstånd.
Spermatocele?
Cystisk förändring i funinkeln eller bitestikeln (ofta i rete testis) med ackumulation av spermier. Genomlysbar.
Varicocele?
Åderbråck i testikelns venplexus. Liknar vid genomlysning ett ormbo runt testikeln. Om det uppstår hos äldre skall renal tumör misstänkas.
Testikelcancer?
Se Scrotum testis-föreläsningen.
Trauma mot njurar - Typer av våld? Behandling?
Trubbigt (70 %) eller penetrerande. Penetrerande oftast relaterat till vapenskada.

I första hand konservativ behandling.

Kirurgi om: Laceration, fullständigt splittrad njure eller vaskulär skada med njurpedikelskada eller intimaruptur.

Om pat. är instabil bör man inte avvakta med kirurgisk exploration. Ev. kan DT-bild i detta läge finnas som kan verifiera diagnos.
Trauma mot urinblåsan - Utredning och behandling?
Cystografi och DT.

Om massivt läckage intraperitonealt -> Öppen akutkirurgi

Om endast extraperitonealt läckage -> Konservativ behandling, initialt med avlastande KAD.

Bredspektrumantibiotika till alla patienter.
Trauma mot uretra - Symtom och fynd?
Högenergivåld med misstanke om bäckenskada i anamnes
Pågående makrohematuri
Palpation per rectum visar dislocerad prostata
Skrotalt hematom
Är det indicerat att sätta KAD vid misstanke om trauma mot uretra?
Nej, det är kontraindicerat då risken finns att en partiell skada blir total. Istället skall en suprapubisk blåskateter sättas.
Vad är en penisfraktur? Etiologi? Behandling?
Trauma mot erigerad penis under pågående samlag. Det handlar om ruptur av en svällkropp i penis.

Behandling är bredspektrumantibiotika, morfin, KAD eller suprapubiskateter samt kirurgisk sutur av tunica albuginea.
Lacererande våld mot penis - Behandling?
Morfin
Bredspektrumantibiotika
Suprapubiskateter
Förberedelse inför akut operation
Kirurgisk åtgärd, gärna med kärlkirurg
Dålig prognos
Trauma mot skrotum? Fynd? Utredning? Behandling?
Ofta massiva hematom. Defekt i tunica albuginea.

Akut UL verifierar diagnos.

Behandling med morfin, antibiotika och akut kirurgi i form av sutur av den uppkomna defekten i tunica albuginea.
Hydronefros? Symtom och fynd?
Vidgning av njurbäckenet.

Flanksmärta
Eventuella associerade symtom; makrohematuri, infektionstecken.
(smärta som inte viker av analgetika)
Urologiska differentialdiagnoser?
Unilaterala (typiskt sett)
Njurbäckenkonkrement
Njurbäckencancer
Uretärkonkrement
Uretärcancer

Bilaterala
Urinblåsecancer
Prostatacancer
BPH
Uretrastriktur/blåshalsscleros
Uretärkonkrement (bilaterala)
Ickeurologiska differentialdiagnoser?
rAAA
Hjärtinfarkt
LE
Pneumoni, pleurit
Akut pancreatit
Appendicit
Perforerat ulcus
Cholecystit
Cholangit
Inklämt ljumskbråck
Ickeurologisk tumör
Retroperitoneal fibros (suprvesikalt hinder)
Akutgynekologiska diagnoser som ruptur av extrauterin graviditet, ovarialruptur, ovarialtorsion.
Akut stenanfall - Symtom? Utredning? Behandling?
Svår snabbt insättande flanksmärta.

Differentialdiagnoser samma som ovan.

Förekomst av förhöjda infektionsparametrar?

Smärtlindring (Voltaren/Diklofenak är förstahandspreparat, ex 75 mg intramuskulärt).

Om effekt av smärtlindring är svag eller uteblir skall diagnostiken drivas vidare och smärtlindringen ökas. ex. med morfinpreparat som 1 ml Dilaudid-Atropin sc.
När ska patienter med akut stenanfall läggas in?
Behov av morfin för smärtlindring talar för att patienten bör läggas in.
Vad talar för avstängningspyelit?
Flanksmärta tillsammans med hög feber, nitritpositiv urinsticka och/eller CRP-stegring och högt LPK.
Vilken undersökning gör du om du misstänker avstängningspyelit?
Akut DT med eller utan kontrast. Ev. akut urografi inledningsvis. Om pat. har njursvikt är DT utan kontrast alltjämt bättre än UL.
Hur behandlas avstängningspyelit?
Avlastning (med percutan nefropyelostomi eller inre stent("Dubbel J", "Pigtail")

Antibiotika iv.

Inläggning
Pat. svarar bra på första eller andra volarendosen, har inga andra symtom, ingen feber eller heamturi. Labvärden är ua. Skall patienten läggas in?
Som utgångspunkt inte. Hem och ny röntgen om 2-6 v + återkoppling till urologmottagning.
Pat. svarar inte väl på
maxdos voltaren, har andra symtom;
framför allt feber och/eller hematuri, labvärden är derangerade. Skall patienten läggas in?
Ja, med akut röntgen eller röntgen subakut (inom ett dygn).
Vad är det diagnostiska problemet med UVI:er?
Brett spektrum av symtom, från lokala problem i yttre genitalia till fulminant sepsis.
UVI:er?
Cystit
Pyelit
Hur vanligt är bakteriell cystit? Vilka drabbas oftare?
Det är klart vanligare hos kvinnor, av vilka hälften drabbas under en livstid.

Manlig cystit skall alltid föranleda utredning av förekomst av avflödeshinder.
Vad ska du göra innan du ger antibiotika ex juvantibus om du misstänker cystit? Vilket är förstahandval?
Ta U-sticka och odling. Denna kan vara nitratnegativ.

Selexid 200 mg x 2 i 5 dagar eller Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dagar.
Bör cystit med makrohematuri föranleda makrohemturiutredning?
Ja, alltid (med få undantag) enligt föreläsningen.
Pyelit?
Bekterieinfektion i njurbäcken, uretär eller njurparenkym.

Vanliga agens: E. coli, enterococcer, Proteus, Klebsiella.
Pyelit - Symtom och fynd?
Feber
AT-påverkan
UVI-symtom
Smärta över njurloger (ofta bilateralt)
Ryggvärk
Förvirring/konfusion hos äldre
Ev. frossa, kräkningar, illamående
Pyelit - Inläggning? Primärt omhändertagande?
Oftast inläggning.

Bredspektrumantibiotika iv.
Ev. dropp
Vaksamhet över sepsis och septisk chock
Genitala infektioner?
Epididymit
Prostatit
Uretrit
Orchit
Epididymit? Handläggning?
Föreligger lokal abscess?
Om ja, inläggning och dränage av abscess.
Om nej, Cefalosporin po 10-20 dagar
Prostatit? Symtom och fynd?
Bekymmersam diagnos.

Tyngdkänsla i underlivet
Strålande värk i underlivet
Lokal ömhet över degig prostata
Irritativa besvär
Tömningsbesvär
Akut urinretention (enstaka fall)
Kraftig PSA-stegring (enstaka fall)
Prostatit - Behandling?
Om akut prostatit med feber och frossa, inläggning med bredspektrumantibiotika
Om akut prostatit med urinretention, inläggning med avlastning av urinblåsa
Om akut prostatit utanurinretention eller feber eller frossa, poliklinisk behandling, ev. antibiotika, ev NSAID.
Uretrit?
Infektiös: bakterier, klamydia, gc, trichomonas, candida
Ickeinfektiös: reumatologisk (T.ex Reiters syndrom), atrofisk (vanligt hos äldre kvinnor). Akut uretrit är ett mycket vanligt akuttillstånd, oftast i kombination med cystit. Enbart uretrit behandlas ofta på könsmottagningen (SESAM). Kronisk uretrit ingår i syndromet bäckenbottensmärta.
Uretrit - Symtom?
Trängningar
Frekvens
Sveda (dysuri)
Ev. flytning
AT ua
Rodnad kring meatus
Uretrit - Differentialdiagnoser?
Cystit
Urethrastriktur
Uretrit - Handläggning?
Om infektion, antibiotika (trimetoprim, bactrim, doxycyclin, azitromycin, kinolon). Information om att avstå från oskyddat sex tills dess att fullständig läkning har uppnåtts.
Orchit?
Inflammerad testikelvävnad, relaterad framförallt till påssjuka (parotit), varför det är ovanligt (på grund av MPR-vaccin). Kan uppkomma sekundärt till epididymit, varvid den är bakteriell. Sterilitet i testikel som drabbats av parotit är vanligt.
Orchit - Symtom och fynd?
Hastigt insättande smärta och svullnad i testikel
Feber
Symtom från grundsjukdom (ex. parotit)
AT-påverkan
Öm, svullen testikel där bitestikel och funinkel inte är särskilt drabbade.
Orchit - Differentialdiagnoser?
Testistorsion
Testikelcancer
Orchit - Behandling?
Om parotit, symtomatisk behandling, suspensoar, sängläge, vila.

Om misstanke om bakteriell genes, antibiotika. I vissa (sällsynta) fall kan kirurgi vara indicerat, ex. vid abscess eller nekros.

Om minsta misstanke för testistorsion föreligger skall kirurgisk exploration genomföras urakut!
Genitala infektioner?
...
En 87-årig man kommer till akutmottagning för att byta urinvägskateter (skickad av DSK). Den byts ut men en timme senare, innan hemgång, drabbas patienten av frossa och feber. Andfådd och trött, dock vaken och kontaktbar utan besvär. Puls 130. BT 90/65. AF 28. Vikt 93 kg. Initialt omhändertagande?
Det framstår som urosepsis.

Gå igenom ABCDE
Luftvägar: Till synes ua.
Andning: Snabbandad. Vad är POX? Mål 95%. Sätt O2.
Cirkulation: BT är åt det låga hållet. Pulsen är hög. Undersök inkompensationstecken. Ordinera två eller flera iv-infarter. Koppla Ringeracetat 250 ml/h inledningsvis.
Disability: Undersök eventuellt grovt neurologiskt status, patienten verkar dock vara ua här.

Rundodla: Ta urin och blodprover för odling innan iv-antibiotika. Även vätskestatus och inflammationsparametrar.

Antibiotika iv, ex Cefalosporin + Aminoglykosid

Paracetamoldropp (för att pressa ned feber)

Bladderscan.
Skall den 87-åriga mannen i frågan innan läggas in? Var?
Ja!

Vitalparametrarna är något sviktande men inte gravt, varför det är rimligt att patienten läggs in på vanlig vårdavdelning. Om patienten försämras eller inte förbättras i sin cirkulation på vätskeinfusionen skall IVA-vård övervägas.
Vad ska patienten ha för nutrition under det första dygnet på vårdavdelning? Mål för timdiures?
I första hand peroral nutrition som vanligt. Ingen fasta är indicerad då ingen kirurgi är aktuell.

Om patienten inte äter och dricker skall patienten få glukosdropp 5% med 40 Na/20 K. 1-2 l/dygn beroende på om patienten äter och dricker.

Timdiures: 0,5 ml/kg kroppsvikt/h = 50 ml/h
Under vilket GFR är risken för kontrastinducerad njurskada särskilt hög?
< 45 ml/min
64-årig man kommer för knäbesvär men berättar att han sedan fyra månader har haft blod i urinen men att det nu har gått över sedan ett par dagar. Behöver du utreda makrohematurin?
Ja!
Vilka undersökningar skall utföras vid akut makrohemturi?
DT njure, cystoskopi, urincytologier.
Patienten har fått allt mer erektiva besvär, både att få stark erektion och att bibehålla erektion mer än några minuter. Beskriv tre etiologiska faktorer till erektionssvikt?
Diabetes
HT
Arterioscleros
Läkemedel mot ED? Verkningsmekanism?
Viagra. pde5-hämmare.
Du skall träffa en man med tilltagande svårt vattenkastningsbesvär. Vilka prover och undersökningar vill du ha gjorda innan besöket?
Blodprover: PSA, krea, elektrolyter
IPSS ifyllt
Miktionslista med tidsmiktioner
Residualurinsbestämning
Eventuellt flödesbestämning
OTHER SETS BY THIS CREATOR
;