303-Tumeurs de l'ovaire

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définition d'un kyste fonctionnel de l'ovaire, 3 stades en fonction de la taille, évolution bénigne et/ou maligne
transformation kystique d'un follicule :
préovulatoire si <3cm -> kyste folliculaire
anovulatoire et >3cm
corps jaune -> kyste lutéal
toujours bénin, régression spontanée
définition d'un kyste organique de l'ovaire, évolution bénigne et/ou maligne.
kyste ovarien dont le développement est indépendant du cycle, persistant
potentiellement malin mais bénin dans 90% des cas
7 Facteurs de risques de cancer de l'ovaire (3 groupes : terrain, fonction du nb d'ovulation, hérédité)
terrain :
âge > 45ans
atcd d'irradiation pelvienne
THS

FDR augmentant le nombre d'ovulations :
1°règles précoces ou ménopause tardive
nulliparité ou 1°grossesse tardive (>30ans)

Facteurs héréditaires :
atcd perso/fami de cancer de l'ovaire, du sein, de l'endomètre
mutation BRCA1-2, spectre HNPCC éargi
3 Facteurs protecteurs contre le cancer de l'ovaire
= Facteurs diminuant le nb d'ovulation :

contraception orale
multiparité
allaitement
3 types histologiques des kystes organiques de l'ovaire. Bénins ou Malins ?
Tumeur épithéliale (80%) :
cystadénome (bénin) ou cystadénocarcinome (malin)
séreux ou mucineux

Tumeur germinale (10-20%) :
Kyste dermoïde (tératome mature) = le seule bénin
autres = malins.

Tumeurs stromales
fibrome et thécome = bénins
caractéristique et 3 grades du stade I de la classification de FIGO concernant les tumeurs ovariennes
limitée aux ovaires
a : un seul
b : 2 ovaires
c : 1 ou 2 + ascite et/ou rupture de la tumeur
caractéristique et 3 grades du stade II de la classification de FIGO concernant les tumeurs ovariennes
extension pelvienne avec atteinte 1 ou 2 ovaires
a : utérus / trompe
b : autre atteinte pelvienne
c : atteinte pelvienne avec ascite ou rupture ou cytologie péritonéale
caractéristique et 3 grades du stade III de la classification de FIGO concernant les tumeurs ovariennes
extension extra-pelvienne (péritonéale ou ggln)
a : métastases péritonéales microscopiques
b : macroscopiques < 2cm
c : > 2cm ou atteinte ggln
caractéristique du stade IV de la classification de FIGO concernant les tumeurs ovariennes
présence de méta viscérales à distance ou d'un épanchement pleural
foie poumon os
2 signes fonctionnels gynécologiques faisant suspecter un cancer de l'ovaire
pesanteur pelvienne
dysménorrhée
signes physiques retrouvés à l'examen gynécologiques faisant suspecter un cancer de l'ovaire stade avancé
abdo / spéculum / TV
Masse sus-pubienne

spéculum : Intégrité du col / saignement

TV : masse pelvienne latéro-utérine
dure
irrégulière
fixe
indolore
bilatérale,
séparée de l'utérus par un sillon,
dépendante de la mobilisation utérine (car formation d'adhérences à stade avancé)
sd clinique à rechercher dans le cadre d'un cancer de l'ovaire
sd sein-ovaire
4 cancers de la sphère HNPCC
colon
grêle
urothélium
voies biliaires
caractéristiques échographiques d'une tumeur de l'ovaire maligne :
taille parois contours contenu végétations cloisons doppler signes associés
> 5-6cm, parois épaisses, contours irrég, hétérogène/tissulaire,
végétations endo-exo-kystiques, présence de cloisons, néovascularisation anarchique
ascite, carcinose péritonéale, méta hépatique, atteinte bilatérale
CAT si kyste de l'ovaire d'allure bénigne à l'écho
absentention thérapeutique et écho de contrôle à 3mois
CAT si kyste de l'ovaire suspect ou persistant à l'échographie
bilan pré-chirurgical puis coelioscopie diagnostique
CAT si cancer de l'ovaire probable à l'échographie
bilan pré-chirurgical puis laparotomie d'emblée
examens complémentaires en cas de suspicion d'un cancer de l'ovaire 1 en 1° et 1 en 2° intension
Echographie pelvienne ET endovaginale
IRM (surtout si FdR de cancer ou si > 7cm)
comment évaluer le score de malignité dans le cadre d'un kyste de l'ovaire ? (2)
Marqueurs tumoraux : CA125 (>35 UI/mL)
ET
Echographie doppler abdomino-pelvienne : ovaire contro-lat, vascularisation, ascite, méta hépatique, carcinose péritonéale
Bilan d'extension en cas de kyste de l'ovaire à risque de malignité élevé (1)
IRM abdo-pelv injectée
ou à défaut TDM TAP injecté
diagnostic positif d'un cancer de l'ovaire
cœlioscopie
!! respecter l'intégrité du kyste et l'envoyer en anapath !!
5 Complications d'un kyste ovarien
torsion d'annexe
hémorragie intra-kystique
rupture de kyste
compression extrinsèque
dégénérescence maligne (si kyste organique)
Suspicion et CAT devant une douleur intense d'apparition brutale et résistante aux antalgiques avec défense abdominale et touchers pelviens très douloureux chez une jeune femme ayant un kyste ovarien ?
Torsion d'annexe

HCG plasmatiques éliminer GEU
Echo doppler pelv et endovag (arrêt vascu et œdème péri ovaire)

Urgence < 6H
cœlioscopie : détorsion, recoloration, instiliser sérum chaud.
info risque de laparoconversion et annexectomie unilatéral si nécrose
+ kystectomie systématique
Suspicion et CAT devant une douleur latéralisée d'apparition brutale et d'évolution favorable sous 1 à 2h chez une femme ayant un kyste ovarien ?
hémorragie intrakystique

Echographie : kyste à contenu hétérogène avec niveau liquidien (sang)

Antalgiques
selon évolution coelioscopie pour éliminer une torsion d'annexe
5 facteurs pronostic d'un cancer de l'ovaire
Stade histologique (séreuse : moins bon pronostic)
Qualité de la réduction tumorale initiale
Stade FIGO et grade de différenciation
âge et etat général de la patiente
Normalisation du CA125 à 3mois
qu'est-ce que le Staging ? (contexte : cancer de l'ovaire)
1° temps exploratoire (abdo-pelv) du traitement chirurgical d'un cancer de l'ovaire.
indication et modalité d'une chimiothérapie adjuvante dans le cadre d'un cancer de l'ovaire
systématique à commencer le plus tôt possible après la chir (~1M)

sel de platine + Taxane
indication de la radiothérapie externe dans le cadre d'un cancer de l'ovaire
AUCUNE ! tumeur de l'ovaire non radio-sensible !
type histologique le plus fréquent dans le cancer de l'ovaire ?
Tumeur épithéliales 80% Cystadénocarcinome séreux
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