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DISTÚRBIOS DA NEURO -HIPÓFISE

Terms in this set (28)

DI Nefrogénica: distúrbios com insensibilidade parcial ou completa ao ADH, níveis de ADH normais ou elevados
DI Hipofisária ou Central: relacionados à síntese e secreção do hormônio
Polidipsia primária: ingestão excessiva de líqüidos, produzindo uma leve diminuição na Posm e, conseqüentemente, inibição da secreção de ADH.

Os mecanismos envolvidos na resistência periférica à ação do ADH levam ao DI Nefrogênico, e aqueles relacionados à síntese e secreção do hormônio levam ao DI Central, também denominado DI neurogênico, hipotalâmico, neuro-hipofisário ou craniano.

Um terceiro e raro tipo de DI tem sido relatado durante a gravidez e resulta de uma excessiva degradação do ADH por uma vasopressinase produzida pela placenta

outra importante causa de poliúria hipotônica é a polidipsia primária (PP) que se caracteriza por uma ingestão excessiva de líqüidos
Tal fato produz uma leve diminuição na Posm e, conseqüentemente, inibição da secreção de ADH.
Existem dois tipos de PP: psicogênica e dipsogênica.
A primeira é mais comum e é observada em 10 a 40% dos esquizofrênicos, na fase de mania dos distúrbios afetivos bipolares e em pacientes com um quadro de neurose denominado de "ingestão compulsiva de água"
A polidipsia dipsogênica resulta de uma diminuição do limiar osmótico para a sede que passa a se situar abaixo do nível necessário para a secreção do ADH. Freqüentemente é idiopática (cerca de 75% dos casos) mas pode ser secundária ao uso de drogas tais como lítio e carbamazepina, hipocalemia ou a patologias que envolvam a base do crânio
TESTE de Dashe modificado
→ Inicia-se o teste às 8h da manhã, então nenhuma ingestão de líqüido é permitida, mantendo-se uma dieta seca.
→ Desprezar a primeira urina da manhã, verificar o peso, pressão arterial, freqüência cardíaca e volume urinário e proceder a coleta de amostras de sangue e urina para a determinação da Uosm e Posm a cada hora.
→ Após 8 horas de teste, ou se ocorrer perda de peso corporal entre 3% a 5%, a Posm for superior a 305mOsm/kg, ou duas osmolalidades urinárias consecutivas apresentarem variação igual ou inferior a 30mOsm/kg

→ administra-se dDAVP (1-desamina-8arginina vasopressina) (0,4ml por via intranasal ou 2mg IM) ou vasopressina aquosa (5 unidades SC), e mede-se a Uosm e Posm a intervalos horários nas 4 horas seguintes. Colhe-se nova amostra para determinação de volume da diurese e a Uosm e Posm, após uma e duas horas.
→ em indivíduos normais ocorre:
• redução do fluxo urinário para menos de 0,5ml/min,
• Uosm aumenta de 2 a 4 vezes após a restrição hídrica
• a administração de ADH eleva a Uosm < 9%

→ Na polidipsia psicogênica, ocorre:
• aumento da Uosm
• discreta elevação após a administração de ADH.

→ No DI Central total,
• não ocorre elevação da Uosm durante a restrição hídrica (< 300mOsm/kg)
• relação Uosm/Posm fica abaixo de 2, porém
• ocorre incremento > 50% na Uosm após a administração de ADH

→ No DI Central parcial:
• elevação da Uosm após ADH, é de 10 a 50%.

→ No DI nefrogênico,
• não há modificação da osmolalidade durante a restrição, nem após a administração de ADH

Uma possível limitação do Teste de Restrição Hídrica é a diferenciação entre Diabetes Insípidus Central Parcial e Polidipsia Psicogênica
DIABETES INSIPIDUS (DI) - Diagnóstico:
1. Contabilização de débito urinário, avaliação de osmolalidade urinária e doseamento de sódio plasmático;
o DI: débito urinário > 50mL/kg/24h + osmolalidade urinária < 300mOsmol/kg + Na (plasmático) >142mmol/L;
o Polidipsia primária: débito urinário > 50mL/kg/24h + osmolalidade urinária < 300mOsmol/kg + Na (plasmático) <137mmol/L.

2. Teste de restrição hídrica (restrição total de líquidos com avaliação de débito urinário e osmolalidade urinária a cada 1h, e de natremia e osmolalidade plasmática a cada 2h)
o Quando se atinge osmolalidade plasmática de 295mOsmol/Kg ou mais, ou então quando se verifica estabilização da osmolalidade urinária, significa que atingimos o efeito máximo que a ADH endógena consegue exercer;
o Nesse momento, regra geral já é possível fazer a distinção entre polidipsia primária e DI completa (seja ela central ou nefrogénica), uma vez que os doentes com DI vão manter osmolalidade urinária idêntica à inicial (dado que não têm ADH ou então são resistentes à ação da mesma), e os doentes com polidipsia primária vão apresentar uma osmolalidade urinária bem mais elevada, uma vez que o mecanismo de ação da ADH está preservado (de notar no entanto que os doentes com polidipsia primária crónica têm por vezes medulas renais muito pouco concentradas, o que retarda a secreção e a ação da ADH).
o Caso essa distinção não seja clara, ou então com intuito de esclarecer o tipo de DI, podem ser administradas 5 Unidades de Desmopressina e avaliada osmolalidade urinária 60 minutos depois.

▪ Se se verificar um aumento > 100% do valor de osmolalidade urinaria, então está estabelecido o diagnostico de DI Central Completa, ou seja, com défice absoluto de ADH.
▪ Se não se verificar variação na osmolalidade urinária, então está estabelecido o diagnostico de DI nefrogénica completa, ou seja, com resistência absoluta à ação da ADH.
▪No entanto, existem entidades intermédias que podem colocar algumas dificuldades diagnósticas. A DI central parcial apresenta uma capacidade parcial de produção de ADH, enquanto que a DI nefrogénica parcial apresenta uma resistência parcial à ação da ADH. Em ambos os casos, vai ocorrer uma ligeira elevação da osmolalidade urinaria após o teste de restrição hídrica, sendo que a administração de Desmopressina pode levar a um aumento da osmolalidade urinaria também semelhante. Além disso, casos de polidipsia primária crónica em que a ação da ADH é retardada pela medula renal pouco concentrada, podem ter comportamento semelhante, com ligeira elevação da osmolalidade urinaria após restrição hídrica e nova ligeira elevação após administração de desmopressina. Nestes casos, é útil o doseamento da ADH plasmática, o qual é expectável estar reduzido na DI central, bastante aumentado na DI nefrogénica e normal ou moderadamente aumentado na polidipsia primária.

3. Em termos imagiológicos, a ressonância magnética é o exame de eleição para o estudo das causas da DI central.
Um homem de 29 anos, piloto profissional de motociclos, residente no Mónaco, foi admitido na unidade de cuidados intensivos (UCI) após acidente de alta cinética durante uma corrida do campeonato mundial de MotoGP. Após o despiste aconteceram múltiplos traumatismos contra as barreiras de proteção. Foi assistido no local, apresentando-se inicialmente em paragem cardiorrespiratória, entretanto revertida durante o transporte para o hospital, mas sem recuperação do estado de consciência. Previamente saudável. Sem medicação habitual. Sem antecedentes familiares de relevo. À observação na UCI, apresentava-se em estado estuporoso, com Glasgow Coma Scale de 6. Os sinais vitais eram: TA 134/74mmHg, FC 92bpm, FR 30cpm e SpO2 (ar ambiente) 99%. Glicemia capilar de 112mg/dL. Face com múltiplas escoriações, sem resposta à palpação das várias estruturas ósseas, sem crepitações. Múltiplas abrasões nos membros e tronco. Aparente esgar de dor durante a palpação do braço direito e coxa e perna esquerdas, com tentativa de fuga do membro. Sem sinais de fragilidade da coluna vertebral. Remoção de colar cervical e plano rígido sem intercorrências. Mucosas coradas e hidratadas. Sem ingurgitamento jugular. AC S1+S2 rítmicos, sem sopros. AP com MV mantido e simétrico, sem ruídos adventícios. Abdómen normodimensionado, com RHA presentes em todos os quadrantes, indolor à palpação profunda, sem organomegalias.

ECG: ritmo sinusal, FC 92bpm, sem alterações dos vários segmentos.Radiografia de Tórax: condições técnicas razoáveis, parênquima pulmonar sem opacidades, sem
pneumotórax, sem derrame pleural. Fratura coaptada dos 3o, 4o e 5o arcos costais direitos.
Radiografia de membros: Fratura metafisária superior do úmero direito. Fratura da metafisária inferior do fémur esquerdo. Fratura diafisária da fíbula esquerda.
TC-CE: parênquima cerebral com normal anatomia, sem sinais de isquemia ou hemorragia aguda.

Relativamente ao diagnóstico deste doente, assinale a alternativa mais adequada.
a) A avaliação de osmolalidade urinária poderia ter implicações terapêuticas neste doente.
b) O diagnóstico de Hipotiroidismo secundário pode desde já ser estabelecido.
c) O volume urinário francamente elevado estabelece o diagnóstico de necrose tubular aguda (fase poliúrica).
d) A ausência de alterações na TC-CE permite excluir patologia hipofisária.
e) A hipernatremia deve ser interpretadas como resultado de quadro de desidratação, devendo aguardar-se pela
sua normalização com fluidoterapia.
Um homem de 29 anos, piloto profissional de motociclos, residente no Mónaco, foi admitido na unidade de cuidados intensivos (UCI) após acidente de alta cinética durante uma corrida do campeonato mundial de MotoGP. Após o despiste aconteceram múltiplos traumatismos contra as barreiras de proteção. Foi assistido no local, apresentando-se inicialmente em paragem cardiorrespiratória, entretanto revertida durante o transporte para o hospital, mas sem recuperação do estado de consciência. Previamente saudável. Sem medicação habitual. Sem antecedentes familiares de relevo. À observação na UCI, apresentava-se em estado estuporoso, com Glasgow Coma Scale de 6. Os sinais vitais eram: TA 134/74mmHg, FC 92bpm, FR 30cpm e SpO2 (ar ambiente) 99%. Glicemia capilar de 112mg/dL. Face com múltiplas escoriações, sem resposta à palpação das várias estruturas ósseas, sem crepitações. Múltiplas abrasões nos membros e tronco. Aparente esgar de dor durante a palpação do braço direito e coxa e perna esquerdas, com tentativa de fuga do membro. Sem sinais de fragilidade da coluna vertebral. Remoção de colar cervical e plano rígido sem intercorrências. Mucosas coradas e hidratadas. Sem ingurgitamento jugular. AC S1+S2 rítmicos, sem sopros. AP com MV mantido e simétrico, sem ruídos adventícios. Abdómen normodimensionado, com RHA presentes em todos os quadrantes, indolor à palpação profunda, sem organomegalias.

ECG: ritmo sinusal, FC 92bpm, sem alterações dos vários segmentos.Radiografia de Tórax: condições técnicas razoáveis, parênquima pulmonar sem opacidades, sem
pneumotórax, sem derrame pleural. Fratura coaptada dos 3o, 4o e 5o arcos costais direitos.
Radiografia de membros: Fratura metafisária superior do úmero direito. Fratura da metafisária inferior do fémur esquerdo. Fratura diafisária da fíbula esquerda.
TC-CE: parênquima cerebral com normal anatomia, sem sinais de isquemia ou hemorragia aguda.

Relativamente ao diagnóstico deste doente, assinale a alternativa mais adequada.
a) A avaliação de osmolalidade urinária poderia ter implicações terapêuticas neste doente.
b) O diagnóstico de Hipotiroidismo secundário pode desde já ser estabelecido.
c) O volume urinário francamente elevado estabelece o diagnóstico de necrose tubular aguda (fase poliúrica).
d) A ausência de alterações na TC-CE permite excluir patologia hipofisária.
e) A hipernatremia deve ser interpretadas como resultado de quadro de desidratação, devendo aguardar-se pela
sua normalização com fluidoterapia.