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QUESTÕES DIABETES, CAD, EHH, E PATOLOGIAS LIGADAS AO PANCREAS

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PERGUNTA 15
Um homem de 54 anos é trazido ao serviço de urgência em ambulância, quinze minutos depois de a sua filha o ter encontrado inconsciente e sem responder a estímulos deitado no sofá de sua casa. O médico da equipa de emergência extra-hospitalar reporta que a glicemia no local era de 21 mg/dL, que melhorou após administração de dextrose a 30 % endovenosa. A filha diz que a última vez que viu o pai foi há dois dias, e nessa altura referia estar com uma gastrenterite com náuseas, vómitos e diarreia. A história médica revela diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e hipertrofia benigna da próstata. A medicação habitual inclui glibenclamida, metformina e lisinopril. Bebe quatro copos de vinho por dia e fuma um cigarro diariamente. Ele tem 172 cm de altura e pesa 80 kg; IMC 27 2kg/m . Os sinais vitais são temperatura37,7°C, frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 122/min e pressão arterial 94/60 mm Hg; SpO2 96 % (ar ambiente). O doente aparenta estar clinicamente mal. Está letárgico, move todos os membros espontaneamente. As pupilas medem 3 mm de diâmetro e são reativas à luz e à acomodação. As mucosas estão secas e a pele está fria e húmida. A auscultação pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os resultados dos estudos analíticos revelaram:
Soro
Creatinina 5,2 mg/dL
Azoto ureico 98 mg/dL
Glucose 27 mg/dL
Sódio 130 mEq/L
Potássio 5,6 mEq/L
Cloro 99 mEq/L
Bicarbonato 17 mEq/L

Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para o quadro clínico descrito?
A. Aumento do metabolismo da glicose, em contexto de sépsis.
B. Depleção dos depósitos de glicogénio hepático, induzida pelo álcool.
C. Diminuição da depuração do secretagogo da insulina.
D. Inibição da gluconeogénese hepática, induzida por medicamentos.
E. Secreção descontrolada da insulina, devido a tumor endócrino.
Proposta Academia: C
Chave oficial: C
Validação da afirmação correcta: Neoplasia do pâncreas.
Tratanto-se de um homem de meia idade, fumador, com consumo importante de álcool (predispondo assim a pancreatite crónica), com diagnóstico inaugural recente de diabetes mellitus e com um quadro de colestase associado a dor dorsolombar e a uma vesícula de Courvoisier, a hipótese mais provável é tratar-se de uma neoplasia do pâncreas.
Restantes alíneas:
A - Carcinoma hepatocelular.
Comentário: o carcinoma hepatocelular poderia ser um diagnóstico diferencial num doente com história importante de consumo de álcool e que apresenta com um quadro de colestase e com alguns sinais de doença hepática crónica. Contudo, tratando-se de um doente que tem um diagnóstico recente de diabetes mellitus e apresenta também com dor dorsolombar, a neoplasia do pâncreas parece o diagnóstico mais provável.
B - Colangiocarcinoma perihilar.
Comentário: o colangiocarcinoma perihilar é um importante diagnóstico diferencial de neoplasias da cabeça do pâncreas. Contudo, tratando-se de um doente que tem um diagnóstico recente de diabetes mellitus e apresenta também com dor dorsolombar, a neoplasia do pâncreas parece o diagnóstico mais provável. Além disso, o colangiocarcinoma perihilar, pela sua localização, não causa, à partida, vesícula biliar palpável.
D - Pancreatite autoimune.
Comentário: A pancreatite auto-imune é um importante diagnóstico diferencial das neoplasias do pâncreas e deve ser excluída através de estudo anatomopatológico, uma vez que pode ser clínica e imagiologicamente muito semelhante a uma neoplasia do pâncreas. Tratando-se, contudo, de um doente de meia idade, que apresenta múltiplos factores de risco para esta neoplasia, esta parece a hipótese mais provável.
E - Quisto da via biliar tipo V
Comentário: Os quistos da via biliar tipo V têm uma localização intra-hepática sendo por isso a sua apresentação clínica menos habitualmente sob a forma de colestase marcada e distensão vesicular, tornando esta hipótese pouco provável.
1. Identificação da chaveta clínica:Caso clínico de carcinoma do pâncreas: doente de 65 anos, com perda ponderal de 9kg, dor epigástrica e lombar, icterícia, hepatomegália e vesicula biliar palpável e não dolorosa (sinal de Courvoisier).
2. Validação da afirmação certa.Apesar de qualquer uma das hipóteses poder cursar com dor epigástrica, a irradiação à região lombar, a icterícia, a perda ponderal e a vesícula biliar distendida e não dolorosa apontam para um quadro de neoplasia, provavelmente localizada na cabeça do pâncreas.

Cecil:- (pg 599, clinical presentation): "Painless jaundice is a frequent presenting symptom and is caused by biliary obstruction. Epigastric pain radiating through to the back (...) should raise suspicion for pancreatic cancer. Constitutional symptoms include anorexia, unintentional weight loss, and malaise."
Harrison:- (pg 554, clinical presentation): "Obstructive jaundice occurs frequently when the cancer is located in the head of the pancreas. This may be accompanied by symptoms of abdominal discomfort, pruritus, lethargy, and weight loss. Less common presenting features include epigastric pain, backache, ..."
- (pg 555, physical signs): "Patients can present with jaundice and cachexia, and scratch marks may be present. Of patients with operable tumors, 25% have a palpable gallbladder (Courvoisier's sign). Physical signs related to the development of distant metastases include hepatomegaly, ascites, left supraclavicular lymphadenopathy (Virchow's node), and periumbilical nodules (Sister Mary Joseph's nodes)."
PERGUNTA 2
Um homem de 45 anos de idade recorre ao serviço de urgência por colúria e diarreia desde há uma semana. Adicionalmente, refere ter dores epigástricas de predomínio pós-prandial com 13 meses de evolução. É fumador desde os 20 anos de idade (30 UMA) e tem hábitos alcoólicos marcados. Tem história de diabetes mellitus sob insulinoterapia. Os sinais vitais são temperatura 37,1oC, frequência cardíaca 70/min, frequência respiratória 18/min e pressão arterial 140/85 mmHg; SpO2 97% (ar ambiente). Ele tem 172 cm de altura e pesa 50 kg; IMC 17 kg/m2. Ao exame físico observa-se icterícia das escleróticas e edemas depressíveis dos membros inferiores. O exame do abdómen desperta dor à palpação profunda do epigastro; não são palpáveis massas ou organomegalias. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Os resultados dos estudos analíticos revelaram:
Sangue
Hemoglobina 13 g/dL
Leucócitos 11 300/mm3
Neutrófilos, segmentados 56%
Linfócitos 28%
Plaquetas 70x109/L
Protrombina (taxa) 50%

Soro
Creatinina 1,2 mg/dL
Glucose 110 mg/dL
AST 60 U/L
ALT 70 U/L
GGT 220 U/L
Fosfatase alcalina 200 U/L
Bilirrubina total 4 mg/dL
Amilase 113 U/L
Troponina I 0,01 ng/mL
Proteína C reativa 6mg/dL
Albumina 2 g/dL
Sódio 141 mEq/L
Potássio 3,7 mEq/L

Gases
PO2 86 mmHg
PCO2 37mmHg
pH 7,5
Bicarbonato 27 mEq/L
Lactatos 1,1 mmol/L
Qual das seguintes alterações ecográficas é a mais sugestiva da etiologia deste caso clínico?
A. Ectasia do canal de Wirsung.
B. Estratificação da parede vesicular.
C. Esplenomegalia.
D. Litíase vesicular.
E. Nódulo hepático.
Proposta Academia: A
Chave oficial: A

Validação da afirmação correcta: Doentes com fatores de risco para pancreatite crónica: álcool e tabaco. Quadro clínico compatível com dor epigástrica crónica, de agravamento pós-prandial, esteatorreia, perda de peso (50kg) e diabetes mellitus. Quadro colestático (aumento da FA e hiperbilirrubinémia) em consequência das alterações inflamatórias/fibróticas locais. Entre os achados possíveis de encontrar neste quadro está a dilatação do canal Wirsung.
Restantes alíneas:
B - A estratificação da parede vesicular é um achado característico da colecistite aguda. O quadro clínico típico da colecistite cursa com febre, aumento dos parâmetros inflamatórios e dor no hipocôndrio direito. Apesar do aumento ligeiro dos parâmetros inflamatórios que o doente apresenta, a presença de um quadro crónico (duração de 12 meses) exclui esta possibilidade.
C - O exame clínico apresentado exclui a presença de organomegálias. Acresce o facto da restante sintomatologia apresentada não se enquadrar neste contexto.
D - A litíase vesicular tende a manifestar-se com quadro de cólica biliar caracterizada por dor a nível do hipocôndrio direito por tempo limitado (duração máxima de 6 horas). No entanto, não se caracteriza por colúria e diarreia, nem será responsável pela perda de peso e diabetes apresentadas.
E - O hepatocarcinoma, que se pode manifestar como um nódulo hepático, pode cursar com quadro de icterícia associada a insuficiência hepática manifestada com hipoalbuminémia. No entanto, tende a surgir no contexto de cirrose cujos achados ao exame físico seriam evidentes: presença de circulação colateral, hepatomegalia, esplenomegalia. No exame físico descrito, não são referidos estes mesmos achados, sendo ainda negada a presença de organomegalias.