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PERTURBAÇÕES ADITIVAS - ALCOOLISMO, DROGAS ILÍCITAS, SEDATIVOS-HIPNÓTICOS

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Modelo de Prochaska & DiClemente - os vários estadios pelos quais uma determinada pessoa passa para abandonar determinado comportamento nocivo
Consulta/Entrevista motivacional - regras básicas:
1- Consumos nocivos devem ser abordados em qualquer consulta - faz parte dos rastreios dos MGFs
a. Sobretudo por rotina nos adolescentes (HEEADSSSS:)
2- Perante um consumo nocivo, não fazer juízos de moral à partida mas sim tentar perceber qual a opinião do doente quanto ao assunto - vamos assim compreender também o estadio no qual o doente se encontra
3- Na pré-contemplação, o doente não compreende os riscos de saúde da substância e não pretende mudar a sua atitude. Atitude do médico: compreender as motivações por detrás do consumo e expor (se necessário visualmente) os perigos associados ao consumo, mas não propor e muito menos obrigar ao tratamento
4- Na contemplação, começa a haver um processo de "dissociação cognitiva", no qual o doente sabe dos riscos associados à substância mas os "benefícios" (prazer, bem-estar...) continuam a prevalecer. Compete aqui ao médico ajudar o doente a compreender os verdadeiros benefícios de deixar de consumir a substância (ex: mais anos de vida, recuperar trabalho/relações/autoestima...) e não apenas referir novamente os malefícios associados ao consumo.
5- Na determinação ou preparação, o doente percebe que as vantagens de deixar o consumo superam os supostos "benefícios" que a substância lhe traz e pode inclusivamente fazer planos para deixar de consumir. É exatamente nesta fase que se deve discutir um plano terapêutico, bem como objetivos específicos, o que pode incluir a utilização de programas de substituição e/ou a integração do doente em comunidades terapêuticas ou mesmo internamento em unidades de reabilitação/desintoxicação. Se deve incutir responsabilidade da mudança comportamental ao doente, já que é dele que deve partir a vontade de mudar; doente sempre envolvido na decisão terapêutica.
Chave: Antagonismo da neurotransmissão colinérgica pela amitriptilina

O essencial da vinheta clínica: Há 4 dias, e tendo em conta os efeitos laterais anticolinérgicos da amitriptilina, pode assumir-se que o delirium é de origem medicamentosa.
O caso refere-se a uma doente com o diagnóstico de Doença de Alzheimer a quem a filha administrou autonomamente amitriptilina por queixas de insónia e choro fácil com duas semanas de evolução. Desde então notou que mãe ficou com sonolência diurna alternando com períodos de maior agitação e agravamento do defeito cognitivo evidenciado pelo agravamento do défice mnésico. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico, classe em que os efeitos anticolinérgicos são frequentes (por exemplo xerostomia, retenção urinária, obstipação e disfunção cognitiva), particularmente em idosos, grupo etário particularmente sensível à ocorrência destes sintomas bem como dos efeitos sedativos (que ocorrem por bloqueio alfa-1 adrenérgico). Em doentes com demência, em que já parece existir uma depleção de acetilcolina nos circuitos cerebrais, o agravamento cognitivo é particularmente evidente.
Explicação:
A. Errada: O agravamento súbito dos défices cognitivos e as alterações do comportamento são melhor explicadas pelos efeitos anticolinérgicos da amitriptilina. A amitriptilina não interage com os mecanismos neurodegenerativos da doença de Alzheimer, pelo que, removendo a amitriptilina, é expectável que a doente retome o seu estado mental prévio á administração da mesma. Comentário: Na verdade, a amitriptilina provoca disfunção cognitiva pela sua ação muscarínica/anticolinérgica, reversível após interrupção do fármaco. O agravamento visível no quadro clínico corresponde a uma flutuação em correlação temporal com a introdução do fármaco, sendo que esta flutuação não corresponde a progressão da doença de Alzheimer, cujo curso clínico é inexorável.
B. Correta: As propriedades anticolinérgicas dos antidepressivos tricíclicos, em doentes com reserva cognitiva prévia baixa, podem precipitar quadro de delirium (nesta doente: início súbito, agravamento de alterações cognitivas, oscilação entre sonolência e agitação)
C. Errada: A amitriptilina não interfere com a transmissão gabaérgica, como seria o caso, por exemplo, das benzodiazepinas. Comentário: A amitriptilina não tem ação na neurotransmissão gabaérgica.
D. Errada: O episódio depressivo não justifica as oscilações entre sonolência e agitação. Os sintomas descritos não parecem ser secundários a um estado depressivo e são mais facilmente enquadráveis como alterações comportamentais secundárias à patologia de base da doente (doença de Alzheimer).
E. Errada: Os antidepressivos tricíclicos interagem com o sistema adrenérgico, sobretudo, através do antagonismo dos receptores alfa-1, causando hipotensão, tonturas e sedação. Além disso, não estão descritos sinais ou sintomas sugestivos de efeitos laterais a nível cardíaco. Os efeitos cardiovasculares da amitriptilina são secundários às propriedades estabilizadoras de membrana do fármaco, contribuindo para atraso na condução cardíaca (e podendo resultar em prolongamento dos intervalos PR e QT). Para além disso, os antidepressivos tricíclicos bloqueiam os recetores alfa-1 adrenérgicos (responsáveis por tonturas, hipotensão postural e disfunção sexual) e não os recetores alfa-2.
e) MDMA
Explicação:
a) Cannabis - a intoxicação por Cannabis é caracterizada por euforia, risos inapropriados, letargia, alterações da percepção e aumento de apetite. A taquicardia e hipertensão podem ocorrer, mas são raras. Além disso, a cannabis não é habitualmente ingerida, mas sim fumada.
b) Diazepam - a intoxicação por benzodiazepinas (Diazepam) leva a disartria, ataxia e sedação. Estas substâncias baixam a frequência cardíaca e funcionam como anticonvulsivantes e não pro- convulsivantes.
c) Fenobarbital - a intoxicação por barbitúricos (Fenobarbital) conduz a sintomatologia semelhante à intoxicação por benzodiazepinas (disartria, ataxia e sedação). Estas substâncias baixam a frequência cardíaca e funcionam como anticonvulsivantes e não pro-convulsivantes.
d) Haloperidol - A toma excessiva de haloperidol associa-se a um aumento de sedação e diminuição da tensão arterial e frequência cardíaca. Além disso não é uma substância tipicamente usada nestes contextos.
e) MDMA - A MDMA (Ectasy) é uma anfetamina sintética com atividade dopaminérgica, noradrenérgica e serotoninérgica. É utilizada sobretudo em festas para aumentar a euforia, aumentar a sociabilidade, empatia e desejo sexual. A sua intoxicação pode causar hipertensão, taquicardia, hipertermia e síndrome serotoninérgico (desregulação autonómica, febre alta, alteração do estado mental e convulsões) com hiponatremia. Neste caso combinar o MDMA com fármacos serotoninérgicos (como a Fluoxetina) aumenta o risco de síndrome serotoninérgico.
Proposta Academia: AChave Oficial: AÁrea de conhecimento: PsiquiatriaValidação da afirmação correta: Administrar alprazolam oral.
A vinheta descreve um caso clínico de uma mulher com cervicalgia que carece de esclarecimento imagiológico por RM. A doente teve manifestas dificuldades em colaborar na realização deste exame, tendo ficado extremamente ansiosa. Os colegas mais novos que já tenham necessitado, por qualquer motivo, de realizar uma RM terão reparado no potencial "claustrofóbico" inerente a este exame, podendo assim empatizar melhor com o sofrimento desta doente. Face à incapacidade da doente em realizar o exame, o clínico sugere o reagendamento do mesmo, algo que a doente vê com maus olhos, prontificando-se logo a repetir o exame se fizer "alguma coisa para conseguir relaxar". A pergunta do examinador é sobre a melhor atitude nesta situação em concreto.
As benzodiazepinas (BZD) de curta ou intermédia ação (como o alprazolam) são eficazes tanto no tratamento sintomático agudo das perturbações de ansiedade, bem como no tratamento pontual de sintomas ansiosos agudos (que nem sempre se inserem em perturbações de ansiedade), incapacitantes e geradores de angústia para o doente. Nos mais variados contextos médicos e cirúrgicos, incluindo na realização de exames complementares de diagnóstico, as benzodiazepinas são utilizadas com o objetivo de se obter uma rápida tranquilização (por vezes também se procura uma sedação, para além do efeito ansiolítico). A este respeito, o Shorter (bibliografia do exame) refere na página 118: "Anxiolytics such as benzodiazepines are most useful when given for a short time, either to tide the patient over a crisis or to help them to tackle a specific problem.".
Restantes alíneas:
B - Administrar morfina intramuscular.
Comentário: A administração de morfina intramuscular, que é um fármaco opiáceo com alto poder analgésico, não está indicada no tratamento de situações agudas de ansiedade, como a descrita.
C - Administrar propofol endovenoso.
Comentário: O propofol é um fármaco utilizado frequentemente em anestesiologia, sendo que a administração de propofol endovenoso pode ser uma opção de sedação, facilitando a realização de MCDTs ou de outros procedimentos. No caso clínico em apreço, a utilização do propofol parece ser uma opção terapêutica bastante desproporcional à gravidade da situação. Não faria sentido recorrer ao propofol, sem antes tentar métodos menos invasivos e com menos potenciais efeitos secundários como as BZD.
D - Cancelar a RM e pedir uma TC.
Comentário: O caso clínico apresentado é compatível com Hepatite Aguda de origem provavelmente tóxica medicamentosa após toma de Amoxiclina e Ácido Clavulânico. O tratamento da lesão hepática induzida por fármacos é de suporte e suspensão do fármaco em questão. O doente não deverá voltar a utilizar este fármaco, uma vez que a não suspensão ou reintrodução do fármaco está associada a mau prognóstico e agravamento da lesão hepática, pelo que esta alínea não se adequa.
E - Informar a doente que a sedação em ambulatório não é segura.
Comentário: A sedação em ambulatório (nomeadamente com BZD administradas na formulação oral) é um procedimento extremamente seguro. Aliás, as BZD serão provavelmente dos fármacos mais seguros em medicina (quando administradas corretamente).
Proposta Academia: A Chave oficial: A
Área de conhecimento: Psiquiatria
Validação da afirmação correcta: Trata-se de um quadro clínico de uma insónia psicofisiológica com evolução de 2 meses, aparentemente no contexto ou reativa a stressor psicossocial (divórcio do filho). Assistiu-se a uma remissão sintomática total com o tratamento com lorazepam 2.5 mg. Porém, o tratamento com benzodiazepinas está preconizado apenas pelo tempo mínimo necessário, pelo risco (entre outros) de desenvolvimento de dependência. As NOCS do tratamento sintomático da ansiedade com benzodiazepinas DGS reforçam bastante esta preocupação. Esse parece ser o objetivo educacional da pergunta. Assim, a resposta mais correta é a resposta A. Deverá ser estabelecido um plano de redução gradual do fármaco, diminuindo a probabilidade de síndrome de abstinência (maior no caso de uma descontinuação abrupta como a preconizada pela resposta B) ou de recorrência da insónia.
A segunda resposta mais correta é a resposta E. O desenvolvimento de dependência de benzodiazepinas depende muito do perfil individual do doente, embora com quatro semanas de tratamento pode-se pressupor que existe (hipoteticamente) uma dependência severa da substância. Nesse entendimento, pode-se optar por, em vez de diminuir a dose de lorazepam, realizar um switch (desmame) gradual com uma benzodiazepina de semi-vida mais longa (o diazepam e o clonazepam são os mais usados nesse âmbito) para facilitar o processo (e depois ir reduzindo a dose de diazepam). O problema desta resposta é que não existe um compromisso em retirar o diazepam (estaria mais correto: "Substituir por diazepam 5 mg e descontinuar gradualmente"), e, por outro lado, as benzodiazepinas têm diferentes perfis farmacológicos: diferem sobretudo no seu perfil hipnótico versus ansiolítico e no tempo de semi-vida. O lorazepam é uma benzodiazepina com um bom perfil hipnótico, sendo que o diazepam tem principalmente um perfil ansiolítico.