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Primärer Hyperparathyreoidismus
Funktionsstörung der Nebenschilddrüse.
Dabei ist der Regelkreis an den Nebenschilddrüsen aufgetrennt, so dass unabhängig von der Calciumkonzentration im Blut Parathormon in inadäquat hohen Mengen produziert wird.

Meist liegt hierfür ein Nebenschilddrüsenadenom zugrunde, seltener eine Hyperplasie der Nebenschilddrüse.




Sekundärer Hyperparathyreoidismus
Die durch Hypokalzämie ausgelöste Form wird als sekundärer Hyperparathyreoidismus bezeichnet.

tritt beispielsweise im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz oder bei einer Malabsorption auf. Es kommt zu einer kompensatorisch erhöhten Produktion von Parathormon infolge eines erniedrigten Serum-Kalziumspiegels.


Die Produktion des biologisch-aktiven Vitamin D3 (Calcitriol) ist in diesem Falle gestört, sei es durch die Niereninsuffizienz oder durch die Malabsorption. Der erniedrigte Calcitriol-Spiegel führt zur Verminderung der enteralen Ca-Resorption, was die PTH-Sekretion ankurbelt und zu einer Hyperplasie aller Nebenschilddrüsen zur Folge hat. Darüber hinaus entfällt der hemmende Effekt von Calcitriol auf die PTH-Synthese.

Langfristig erhöhte PTH-Spiegel führen am Knochen zu charakteristischen morphologischen Veränderungen ("renale Osteopathie", da Ursache v.a. renal bedingt)

Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus kann auch durch die eingeschränkte Hydroxylierung von Vitamin D3 bedingt sein, wie sie als Folge einer Leberfunktionsstörung (z.B. bei Leberinsuffizienz) auftreten kann. Zur Aktivierung von Vitamin D muss eine Hydroxylierung durch die in der Leber exprimierte 25-Hydroxylase erfolgen. Diese ist bei der Leberinsuffizienz vermindert.


Allgemein
Eine erhöhte Kalziumkonzentration im Blut fällt oft bei labormedizinischen Routineuntersuchungen auf. Bei näherem Hinterfragen kann anamnestisch oft eine Polyurie und Polydipsie festgestellt werden. Ein Teil der Patienten klagt über Muskelschwäche, Müdigkeit und Depressionen.

Der klassische Merkspruch für die klinische Symptomatik lautet "Stein-, Bein- und Magenpein". Der primäre Hyperparathyreoidismus verursacht charakteristische Beschwerden an den Knochen (Entkalkung), Nieren (Steine) und im Gastrointestinaltrakt.


4.2 Knochen
Parathormon aktiviert Osteoklasten und Osteoblasten. Ein beschleunigter Knochenumbau führt zur Osteopenie. Im Röntgenbild können subperiostal lokalisierte Resorptionszonen erkannt werden. Der Schädel erscheint als sogenannter Pfeffer-Salz-Schädel. Patienten schildern Schmerzen des Bewegungsapparates.


4.3 Nieren
Die Rückresorptionskapazität für Kalzium wird überschritten. Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus neigen daher zur Ausbildung von Nierensteinen. Schwere Fälle können bis zur Nephrokalzinose fortschreiten.


4.4 Gastrointestinaltrakt
Umstritten und pathophysiologisch nicht vollständig gesichert ist ein häufigeres Auftreten einer Pankreatitis, Gallensteinen, und Ulcera ventriculi bzw. duodeni.
Zu den so genannten Ketonkörpern gehören die chemischen Verbindungen Acetoacetat, Aceton und Beta-Hydroxybutyrat.


Ketonkörper entstehen bei absolutem oder relativem Kohlenhydratmangel als Nebenprodukt der Fettverbrennung in den Mitochondrien der Leberzellen - zum Beispiel bei Hungerzuständen. Für den Gehirnstoffwechsel ist die Bildung von Ketonkörpern dabei essentiell, da sie neben Glucose die einzige Energiequelle darstellen.

Ein weiterer Grund ist eine verminderte Aufnahme von Glucose im Rahmen eines Diabetes mellitus. Der Glukosespiegel im Blut ist dabei nicht unbedingt vermindert. Bei Insulinmangel ist die Glucosekonzentration hoch, das Kohlendydrat kann aber nicht in die Zellen aufgenommen und verwertet werden ("relativer Glucosemangel").
Im Rahmen einer ketogenen Diät wird durch kohlenhydratarme Ernährung gezielt die Bildung von Ketonkörpern induziert.


Synthese (Ketogenese)
Die Synthese von Ketonkörpern bezeichnet man als Ketogenese. Bei Kohlenhydratmangel werden vermehrt Fettsäuren über die beta-Oxidation zu Acetyl-CoA abgebaut. Gleichzeitig entsteht ein Mangel an Oxalacetat, an das Acetyl-CoA normalerweise im Citratzyklus gebunden wird. In der Folge akkumuliert Acetyl-CoA in den Hepatozyten. Dieses dient als Substrat für die Synthese von Ketonkörpern, die im Matrixraum von Mitochondrien abläuft.


Diabetische Ketoazidose
Die diabetische Ketoazidose tritt vor allem bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 auf und resultiert aus einem ausgeprägten Insulinmangel sowie erhöhten Konzentrationen an Glucagon, Cortisol und Katecholaminen.
Dies bewirkt u.a. eine Aktivierung der hormonsensitiven Lipase und damit eine Hydrolyse von Triacylglycerinen, die wiederum die Konzentrationen an freien Fettsäuren erhöht. Dies führt schließlich zu einer erhöhten Konzentration an Acetyl-CoA, aus dem vermehrt Ketonkörper synthetisiert werden.
Es kommt zu einer Senkung des pH-Wertes des Blutes (metabolische Azidose), da Acetoacetat und beta-Hydroxybutyrat dissoziieren. Aceton wird dagegen über die Lunge abgeatmet.
eine plötzlich einsetzende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Sie ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die zahlreiche Komplikationen hervorrufen, aber auch ohne wesentliche Funktionseinschränkung wieder ausheilen kann.


Ätiologie
45% Gallenwegserkrankungen (Cholelithiasis, Entzündung der Papilla Vateri)
35% Alkoholabusus
15% ohne erkennbare Ursachen (idiopathisch)
5% seltene Ursachen: Bauchtrauma, post-OP, Post-ERCP-Pankreatitis, Infektionen (Mumps, HIV, Virushepatitis, Parasiten), künstl. Östrogene, Glukokortikoide u.a. Medikamente, penetrierendes Ulcus duodeni, Hyperkalzämie, Hypertriglyzeridämie.


Klinik
Beginn mit heftigem Dauerschmerz, in der Regel gürtelförmig im Epigastrium (Oberbauch), in den Rücken ausstrahlend, "Gummibauch"
Anstieg der Pankreas-Enzyme im Blut (Lipase, Amylase, Elastase) und Urin (Amylase)
Übelkeit und Erbrechen
Blähungen
Darmlähmungen bishin zum paralytischen Ileus
SchocksymptomeTachykardieHypotonie
Fieber
Aszites
Ikterus
In 50-70% der Fälle ist die akute Pankreatitis mit einer vorübergehenden Hyperglykämie asoziiert.





Beweisend für die akute Pankreatitis ist der Anstieg der Pankreaslipase und α-Amylase um mindestens das Dreifache der Norm.

Bei biliärer Genese sind die entsprechenden Cholestase-Parameter erhöht (Gamma-GT, AP, direktes Bilirubin). Bei persistierenden oder erneut ansteigenden Werten von CRP und LDH muss an eine nekrotisierende Pankreatitis gedacht werden. Die absoluten Werte von Lipase und Amylase geben allerdings keinen Hinweis auf Schweregrad und Prognose der Erkrankung.
Das Pankreaskarzinom ist ein aus dem exokrinen Anteil des Pankreas entstehendes Karzinom.


Epidemiologie
In Deutschland erkranken 10 von 100.000 Einwohnern im Jahr neu (Inzidenz) an einem Pankreaskarzinom. In den USA ist das Pankreaskarzinom die fünfthäufigste krebsbedingte Todesursache. Der Altersgipfel für das Auftreten des Pankreaskarzinoms liegt zwischen dem 6. und 8. Lebensjahrzehnt.


Ätiologie
Die Ätiologie des Pankreaskarzinoms ist weitgehend unbekannt. Bei einem kleinen Teil der Patienten findet sich ein familiäres Pankreaskarzinom vor. Bisher bekannte Risikofaktoren für die Entstehung eines Pankreaskarzinoms sind:

3.1 Demographische Risikofaktoren
Alter (zuverlässigster und wichtigster Risikofaktor)
Geschlecht (Männer häufiger betroffen als Frauen)


3.2 Genetische Risikofaktoren und Grunderkrankungen
familiäres Auftreten von Pankreaskarzinomen
hereditäre Pankreatitis
hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom
Ataxia-Teleangiektasie-Syndrom
familiäres Mammakarzinom
familiäres atypisches Nävi-Syndrom
chronische Pankreatitis
Diabetes mellitus
Z. n. Gastrektomie


3.3 Umwelt- und Lifestyle-Risikofaktoren
Alkoholabusus
Nikotinabusus
Exposition gegenüber aromatischen Aminen (Nitrosamine)
berufliche Exposition (nur geringe Evidenz hierfür vorhanden)



Fast alle Karzinome des Pankreas sind Adenokarzinome, die aus den Epithelien des Pankreasganges hervorgehen.
Bereits in frühen Stadien infiltriert das Pankreaskarzinom das umliegende Gewebe und unter Umständen bereits anliegende Strukturen.

Pankreastumoren im Kopfbereich komprimieren die Ampulla hepatopancreatica, den gemeinsamen Ausführungstrakt für Galle und das exokrine Sekret des Pankreas. Dadurch kommt es zur Cholestase mit Erweiterung der Gallengänge.

Eine weitere oft beobachtete Eigenschaft von Pankreaskarzinomen im Kopfbereich ist die Invasion in das umgebende Duodenum.


Im Gegensatz hierzu verhalten sich Pankreaskarzinome des Corpus und des Schwanzbereiches für längere Zeit still. Eine Cholestase bleibt aus. Stattdessen infiltriert das Pankreaskarzinom das Retroperitoneum, befällt anliegende Organe (Nerven, Milz, Nebenniere, Wirbelsäule, Colon, Magen, Leber und die in diesen Bereichen befindlichen Lymphknoten).
Fernmetastasen treten bei beiden beschriebenen Arten des Pankreaskarzinoms relativ frühzeitig auf.
Betroffen sind hiervon hauptsächlich Lungen und Knochen.


Symptome
Das Pankreaskarzinom ist oft lange Zeit asymptomatisch. Symptome ergeben sich erst dann, wenn benachbarte Strukturen infiltriert werden und eine Verdrängung resultiert. Aufgrund der späten Symptomatik bestehen in ca. 80% der Fälle bei Diagnosestellung bereits Metastasen. Daher ist bei verdächtiger Symptomatik eine schnelle Abklärung angezeigt.

Durch die retroperitoneale Lage des Pankreas, frontal der Wirbelsäule, macht sich ein Pankreaskarzinom zu Beginn der Erkrankung häufig durch Rückenschmerzen bemerkbar. Weitere häufige Symptome eines Pankreaskarzinoms sind:
Oberbauchschmerzen
Störungen der Verdauung
Übelkeit
Appetit- und Gewichtsverlust
Ikterus
positives Courvoisier-Zeichen

In wechselndem Ausmaß kann es zu einer Steatorrhö (Cholestase) und in Folge der Zerstörung von Inselzellen zu einem Diabetes mellitus kommen.

Durch den Druck auf die umgebenden Gefäße wird in einem Teil der Fälle eine Milzvenenthrombose ausgelöst.

Die systemische Wirkung freigesetzter Pankreasenzyme auf die Blutgerinnung kann auch Thrombosen in entfernten Venen, z.B. in den Beinvenen auslösen (Trousseau-Syndrom).