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Klausurvorbereitung Infektiologie/Immunologie

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Nekrotisierende, tiefe Weichteilinfektion bis unter die Faszie mit fulminantem, lebensbedrohlichem Verlauf (innerhalb von Stunden) und dringender chirurgischer Interventionsnotwendigkeit

Erreger:
- β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A bei nekrotisierender Fasziitis
- Oftmals Mischinfektion (Anaerobier, gramnegative Bakterien, Staphylococcus aureus, Clostridien)

Pathogenese:
Toxin-vermittelte Mikrothromben mit Minderperfusion und Hypoxie → Nekrose

Verlaufsformen
Hauptform: Nekrotisierende Fasziitis bzw. Nekrotisierende Myositis

Verlaufsformen bei speziellen Erregern
Gasbrand
Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS)

Differenzialdiagnosen bzw. Komplikationen
Staphylococcal scalded skin syndrome
Staphylococcal Toxic Shock Syndrome


Klinik der nekrotisierenden Weichteilinfektionen
Akuter Verlauf
Ödem, insb. mit initial teigiger Schwellung und Rötung bei ausgeprägten Schmerzen (Hyperästhesie!)
Ggf. bereits initial ausgeprägte harte Nekrosen palpabel (insb. bei der nekrotisierenden Fasziitis)

Im Verlauf livide Verfärbung, schnell fortschreitende, ausgedehnte Nekrose der Subkutis mit Zerstörung von Faszien und Muskulatur

Krepitationen (Hautknistern) bei Berührung möglich

Fieber, Schüttelfrost, Bild einer Sepsis
Gefahr der Verbrauchskoagulopathie
Schock und Multiorganversagen möglich
Prädilektionsstellen: Extremitäten , Gesicht, Genitale (Fournier-Gangrän )

Therapie
Allgemeine Maßnahmen
Immer intensivmedizinische Betreuung
Volumentherapie wie bei Sepsis

Radikales chirurgisches Débridement (schnellstmöglich) Komplettes Abtragen von nekrotischem Gewebe und nekrotischer Faszie
Reinigung und Spülung der Wunde
Häufig Nachresektion notwendig nach 24-36 h und dann täglich bis alle Nekrosen abgetragen sind (sog. „Redébridement")

Systemische Antibiotikatherapie nekrotisierender Weichteilinfektionen (sofort)K
alkulierte Therapie (ohne vorliegende Erregerdiagnostik):
Kombinationstherapie
Piperacillin/Tazobactam i.v.oder ein Carbapenem der Gruppe 1, z.B. Meropenem i.v.jeweils plus Kombinationspartner Clindamycin i.v.

Bei nachgewiesener Monoinfektion mit Streptococcus pyogenes :
Gezielte Kombinationstherapie mit Penicillin G plus Clindamycin
Die Brucellose ist eine bakterielle Zoonose.

Sie wird durch die Erreger Brucella melitensis (Erregerreservoir Schafe, Ziegen) und Brucella abortus (Rinder) ausgelöst.

Die Infektion des Menschen erfolgt über die Aufnahme kontaminierter Lebensmittel wie unpasteurisierte Milch oder durch den Kontakt exponierter Berufsgruppen (wie Landwirte oder Tierärzte) mit infizierten Tieren.

Während die Fallzahl in Deutschland sehr gering ist, ist die Brucellose etwa in Mittelmeerländern endemisch.

Die meisten Infektionen verlaufen subklinisch.

Zu den Symptomen manifester Verlaufsformen gehören Fieber, Kopfschmerzen und Nachtschweiß.

Der Erreger kann zahlreiche Organe mit entsprechenden Herdsymptomen befallen und durch den Organbefall auch chronische Krankheitsverläufe unterhalten.

Die antibiotische Kombinationstherapie besteht aus Doxycyclin plus Streptomycin.


Infektionsweg
Aufnahme kontaminierter Lebensmittel (insb. unpasteurisierte Milch)
Kontaktinfektion bei Metzgern, Landwirten oder Tierärzten

Verlauf
Subklinisch:
Großteil aller Infektionen (bis 90 %)
Akute Brucellose
Kopfschmerzen, MüdigkeitHohes Fieber, teilweise undulierend
ArthralgienLymphadenopathieNachtschweißChronische Brucellose Allgemeinsymptome (Abgeschlagenheit, Schweißausbrüche)Spondylitiden und Uveitiden
Möglicher Organbefall (Auswahl) bei akuter und chronischer Verlaufsform Knochen und Gelenke → Arthritis, Spondylitis und BursitisHerz → EndokarditisKnochenmark → Anämie, Leukopenie und ThrombopenieLeber- und Milzbefall → Hepatosplenomegalie


Inkubation:
Tage bis Monate


Doxycyclin plus Streptomycin oder
Doxycyclin plus Rifampicin


undulierendes Fieber!
weltweit sehr häufig auftretende zoonotische Infektionskrankheit. In Deutschland ist sie selten.

Sie wird durch eine Infektion mit dem Bakterium Leptospira interrogans hervorgerufen.

Erreger-Reservoir sind u.a. Nagetiere und verschiedene Nutztiere.

Sie scheiden den Erreger mit dem Urin aus, wodurch Böden und Gewässer kontaminiert werden.

Die Aufnahme des Erregers erfolgt u.a. über Hautläsionen und Schleimhäute.

Nach einer Inkubationszeit von 7-14 Tagen kommt es zu einer Erkrankung mit variablem Krankheitsbild, das von milden grippalen Symptomen bis hin zu schweren Erkrankungen mit Organversagen reichen kann.

Häufig verläuft die Krankheit biphasisch: In einer ersten Phase treten hohes Fieber und Allgemeinsymptome, in einer zweiten Phase erneut Fieber sowie Organmanifestationen auf.

Der größte Teil der Fälle verläuft jedoch mild oder subklinisch.

Die Therapie erfolgt antibiotisch und mit supportiven Maßnahmen bei Organkomplikationen.

Ein Großteil der Leptospirose-Erkrankungen hat eine gute Prognose, schwere Verläufe können jedoch auch tödlich enden.

Risikogruppen:
Kanalarbeiter, Erntearbeiter, Wassersportler


Prävention
Risikoberufsgruppen: Expositionsprophylaxe durch Schutzmaßnahmen (wasserdichte Kleidung, Handschuhe, Schutzbrille)
Kein Kontakt von Wunden mit möglicherweise kontaminiertem Wasser


Neben hohem Fieber und Gelenkschmerzen tritt bei der Leptospirose oftmals eine durch Vasodilatation bedingte starke Rötung der Bindehaut auf. Auch ein diffuses morbilliformes Exanthem kann auftreten.

Dunkelfeldmikroskopie
Die primär biliäre Cholangitis (PBC) ist eine mutmaßlich autoimmune Lebererkrankung.

Es kommt zu einer chronisch verlaufenden, nicht-eitrigen granulomatösen Entzündung der kleinen intrahepatischen Gallenwege.

Betroffen sind vorrangig (90%) Frauen.

Im Verlauf führt die PBC zur Leberfibrose und Leberzirrhose.

Im Frühstadium bleibt die Erkrankung häufig asymptomatisch oder verursacht unspezifische Symptome (z.B. Fatigue-Symptomatik, Oberbauchbeschwerden), einige Patienten fallen durch massiven Juckreiz (Pruritus) auf.

Bei Zunahme des fibrotischen Umbaus kommt es zu Zeichen der Cholestase (z.B. Ikterus) und der Leberzirrhose (z.B. portale Hypertension mit Umgehungskreisläufen).

Diagnostisch lassen sich meist erhöhte Cholestaseparameter (alkalische Phosphatase, Gamma-GT und Bilirubin), ein quantitativ erhöhtes Immunglobulin M sowie antimitochondriale Antikörper (AMA) nachweisen.

Eine kausale Therapie existiert nicht.

Die symptomatische Therapie besteht in der Gabe von Ursodesoxycholsäure, einer hydrophilen Gallensäure.
Als Zweitlinientherapie ist Obeticholsäure zugelassen. Als ultima ratio kann eine Lebertransplantation erfolgen.

Diagnosekriterien
Mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien müssen erfüllt sein:
- Chronisch erhöhte Cholestaseparameter über mehr als 6 Monate
- Antimitochondriale Antikörper (AMA) bzw. PBC-spezifische antinukleäre Antikörper (ANA)
- Typische Histologie

Klinische Untersuchung
- Zeichen der Leberzirrhose, Ikterus bei zunehmendem Leberumbau
- Palpatorisch ggf. Veränderung der Leber (vergrößert/wellig/höckrig)
Malaria ist eine meldepflichtige Tropenkrankheit, die von Plasmodien ausgelöst und durch die Anopheles-Mücke als Vektor übertragen wird.

Klinik und Prognose hängen maßgeblich von der Plasmodiumart ab:

Plasmodium malariae ist der Erreger der zumeist benignen Malaria quartana (4-Tage-Fieber), bei der es alle 72 Stunden zu Fieberschüben kommt.


Plasmodium vivax und ovale sind die Erreger der zumeist benignen Malaria tertiana (3-Tage-Fieber), bei der es alle 48 Stunden zu Fieberschüben kommt.

Plasmodium falciparum löst die potenziell kompliziert verlaufende Malaria tropica aus, die durch unregelmäßige Fieberschübe gekennzeichnet ist.

Klinisch kann sich eine Malaria aber ganz unterschiedlich präsentieren (Bewusstseinsstörung, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus, Anämie etc.) und wird deswegen häufig fehldiagnostiziert.

Bei allen Erregern kommt es i.d.R. erst nach frühestens 5-7 Tagen Inkubationszeit zu den Symptomen.

Wichtigste diagnostische Maßnahme ist der direkte Erregernachweis im „dicken Tropfen" (Anreicherung im Blutausstrich).

Zur medikamentösen Therapie stehen zahlreiche Medikamente zur Verfügung (z.B. Chloroquin, Artemether/Lumefantrin, Atovaquon/Proguanil, Artesunat oder Chinin), die z.T. auch zur Chemoprophylaxe bei Reisen in Endemiegebiete genutzt werden.

Wichtigste präventive Maßnahme ist aber der adäquate Schutz vor der Anopheles-Mücke.


Inkubationszeit
7-42 Tage

Besonderheiten
Rezidiv bei Pl.-ovale- oder Pl.-vivax-Infektion:
Nach erfolgreicher Therapie einer Malaria tertiana können Plasmodium-Dauerformen (Hypnozoiten) in der Leber verbleiben und nach Monaten bis Jahren durch unbekannte Trigger eine erneute Malaria auslösen
Allgemeine Symptome:

Grippeähnliche Symptome

Starkes subjektives Krankheitsgefühl

Hohes Fieber

Malaria quartana (Pl. malariae): Periodisches 4-Tage-Fieber alle 72 h
Malaria tertiana (Pl. ovale, Pl. vivax): Periodisches 3-Tage-Fieber alle 48 h

Malaria tropica (Pl. falciparum): Unregelmäßige Fieberschübe ohne erkennbaren Rhythmus

Kopf- und Gliederschmerzen

Die Malaria quartana und tertiana gehen im Vergleich zur Malaria tropica i.d.R. mit schwächeren Symptomen, geringerer Organbeteiligung (selten mit ZNS-Symptomen, gastrointestinalen Beschwerden etc.) und deutlich geringerem Risiko für eine komplizierte Malaria einher.

Organspezifische Symptome:

Blut
Hämolytische Anämie durch Zerstörung der Erythrozyten
Thrombozytopenie mit Blutungsneigung

Gastrointestinal:
Diarrhö, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen

Hepatobiliär: Hepatosplenomegalie, diskreter Ikterus


Komplizierte Malaria
Bei der komplizierten Malaria (meist Malaria tropica ) kann es zusätzlich zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung lebenswichtiger Organe in unterschiedlicher Ausprägung kommen

>>Befallene Erythrozyten verformen sich und heften sich postkapillär an das Gefäßendothel. Somit entgehen sie der Elimination durch die Milz (Vorteil für die Plasmodien), führen aber gleichzeitig zu einer Hypoxie und zu Mikroinfarkten im betroffenen Stromgebiet (nachteilig für den menschlichen Organismus). Daher kommt es zu Beginn v.a. zu Funktionsstörungen von Organen mit hoher Durchblutungsrate und hohem Sauerstoffbedarf.
Eine infektiöse Endokarditis ist eine durch Krankheitserreger hervorgerufene Entzündung der innersten Schicht der Herzwand (Endokard), die insb. auch die Herzklappen betrifft.

Die Entzündung wird durch eine zumeist bakterielle Infektion hervorgerufen, weitaus seltener durch Pilze.

Der Infektionsweg ist eine Bakteriämie mit folgender Absiedlung der Erreger an endokardialen Strukturen, dazu gehören operative Eingriffe, die hämatogene Ausbreitung bakterieller Infektionen in anderen Organsystemen und insb. bei Endokarditiden des rechten Herzens auch unsterile Injektionen (Venenzugänge!).

Klinisch fällt die Erkrankung durch allgemeine Beschwerden wie Leistungsabfall, Fieber oder Blässe auf, während spezifische Symptome sowohl am Herzen (Tachykardie, Herzinsuffizienz, neu aufgetretenes Herzgeräusch) als auch an anderen Organen auftreten können - bspw. im Rahmen immunologischer oder mikroembolischer Ereignisse (z.B. Haut- oder Nierenschädigung, ischämischer Schlaganfall).

Die Diagnose wird anhand der sogenannten „Duke-Kriterien" gestellt, wobei positive Blutkulturen sowie der Nachweis einer Endokardbeteiligung in der Bildgebung (Echokardiografie, CT oder nuklearmedizinische Verfahren) am stärksten für das Vorliegen einer Endokarditis sprechen.


Therapeutisch muss zwischen der medikamentösen (mehrwöchige intravenöse Antibiotikatherapie) und operativen Behandlung einer akuten Endokarditis (bei Komplikationen) unterschieden werden.

Eine antibiotische Endokarditisprophylaxe wird im Rahmen von Hochrisikoeingriffen bei bestimmten Hochrisikopatienten empfohlen - bspw. bei Vorhandensein einer künstlichen Herzklappe.



Erreger:
Staphylococcus aureus
Streptococcus viridans
Staphylococcus epidermidis
Enterococcus faecalis
Streptococcus bovis
Pseudomonas aeruginosa

H - Haemophilus aphrophilus und Haemophilus paraphrophilus
A - Aggregatibacter actinomycetemcomitans (ehem. Actinobacillus actinomycetemcomitans)
C - Cardiobacterium hominis
E - Eikenella corrodens
K - Kingella kingae
Die Toxoplasmose ist eine durch Toxoplasma gondii verursachte Zoonose, bei der Zysten der obligat intrazellulären Erreger zumeist über Katzenkontakt oder rohes Fleisch übertragen werden.

Die Klinik ist abhängig vom Immunstatus:
Bei Immunkompetenz kommt es bei über 95% der Infizierten zur harmlosen asymptomatischen Chronifizierung - bei immunsupprimierten Patienten (z.B. bei HIV-Infektionen) kann es zu einer zerebralen Toxoplasmose mit hoher Letalität oder zur Retinochorioiditis toxoplasmotica kommen.

Eine besondere Bedeutung hat die Erstinfektion mit Toxoplasma gondii in der Schwangerschaft.

Da die Mutter noch keine plazentagängigen IgG-Antikörper gebildet hat, kann der Erreger auf den Fötus übergehen und eine konnatale Toxoplasmose mit einer typischen Trias auslösen: Hydrozephalus, intrazerebrale Verkalkung und Chorioretinitis.

Indikationen für eine Kombinationstherapie mit Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure sind u.a. die aktive Toxoplasmose bei Immunsuppression und die konnatale Toxoplasmose (ab der 16. SSW, zuvor wird die Behandlung mit Spiramycin empfohlen).


Nachweis einer Infektion:
IgM/IgG - Serologie

Serologische Diagnostik bei Schwangeren: Eine Immunität kann angenommen werden bei Nachweis von IgG-Antikörpern und negativem IgM-Befund.



Aviditätstest: Antigen-AK - Bindungsfestigkeit. Bei frischen Infektionen geringe Werte (AK's passen noch nicht gut auf AG's), später starke Bindung, hohe Avidität => keine frische Infektion



Pathologische Relevanz hat ausschließlich die Primärinfektion mit Toxoplasmose


Die Infektionsgefahr/-rate nimmt mit Ausreifung der Plazenta und demnach von Trimenon zu Trimenon zu

Aber: Je früher sich der Fötus/Embryo infiziert, desto erheblicher sind die Beeinträchtigungen.
MALDI-TOF, eigentlich MALDI-TOF-Massenspektrometrie oder kurz MALDI, ist die Bezeichnung für eine bestimmte Form der Massenspektrometrie.

Der volle Name ist "Matrix-assisted laser desorption time-of-flight-Massenspektrometrie".

Im engeren Sinne ist damit die Identifikation von Bakterien mit dieser Methode gemeint. Diese Anwendung hat in den vergangenen Jahren große klinische Bedeutung erlangt.


Hintergrund
Bei der Identifizierung mittels MALDI-TOF müssen die zu untersuchenden Bakterien in Reinkultur vorliegen.

Eine stecknadelkopfgroße Menge genügt.
Diese wird in einer bestimmten Matrix (HCCA, Derivat der Zimtsäure) gelöst, auf einen Träger aufgebracht und im Massenspektrometer durch Laserbeschuss ionisiert.

Die in den Bakterien enthaltenen Proteine werden durch eine time-of-flight-Analyse aufgetrennt.

Von Interesse ist dabei nicht die Charakterisierung einzelner Proteine, sondern das gesamte Muster, sozusagen der Fingerabdruck des Bakteriums.

Durch Abgleich mit großen Datensätzen, die von bekannten Bakterienkulturen gewonnen wurden, kann der gesuchte Erreger mit großer Sicherheit ermittelt werden.

Die Qualität der Diagnostik hängt dabei nicht nur von der Signalgewinnung, sondern auch von der zur Auswertung verwendeten Datenbank und Software ab.

Vorteile des MALDI-TOF sind geringe Materialkosten der Untersuchung und die hohe Geschwindigkeit der Analyse.

Als Nachteile sind die kostenintensive Anschaffung des Massenspektrometers, die hohen Anschaffungskosten der Datenbank sowie die regelmäßigen Wartungskosten zu erwähnen.

Nach der Isolierung des Bakteriums sind keine weiteren Bebrütungen nötig, wie beispielsweise bei der bunten Reihe, bei der Stoffwechselleistungen der Bakterien ausgewertet werden.

Mittels MALDI-TOF können Bakterienspezies ermittelt, jedoch keine Subspezies bestimmt werden. Auf diesem Gebiet wird derzeit jedoch intensiv geforscht.
Serologische Tests und diagnostischer Ablauf


1) Suchtest

Indikation: Verdacht auf Syphilis

Konsequenz: Bei negativem Testergebnis soll eine Syphilis weitestgehend ausgeschlossen sein, ein positives Ergebnis fordert einen Bestätigungstest

Am häufigsten angewandte Verfahren
- Nachweis bestimmter Antikörper: Treponema-Pallidum-Hämagglutinations-Assay (TPHA) oder Treponema-pallidum-Partikel-Agglutination (TPPA)

- Ergebnis: Bereits 2-3 Wochen nach Infektion und dann lebenslang positiv


2) Bestätigungstest

Indikation: Bei positivem oder zweifelhaftem Suchtest

Konsequenz:
- Bei negativem Testergebnis ist eine Syphilis eher unwahrscheinlich .

- Ein positives Ergebnis spricht entweder für eine behandlungsbedürftige Syphilis oder einer Seronarbe und bedarf weiterer Tests.

Am häufigsten angewandtes Verfahren: Treponema pallidum-Antikörper-Absorptions-Test (FTA-ABS)

- Ergebnis: Bereits nach 2-3 Wochen positiv


3) Beurteilung der Therapiebedürftigkeit/Aktivitätstests

Indikation:
Bei positivem Bestätigungstest zur Unterscheidung einer behandlungsbedürftigen Infektion von einer Seronarbe.

Konsequenz:

Ein positiver Test spricht für eine behandlungsbedürftige Syphilis, ein negativer für eine nicht behandlungsbedürftige Seronarbe.

Am häufigsten angewandte Verfahren

- Bestimmung spezifischer IgM-Antikörper (19S-IgM-FTA-ABS-Test oder IgM-ELISA), die unter der Therapie innerhalb von 6-12 Mon. nicht mehr nachweisbar sein sollten

- Ergebnis: Bereits nach 1-2 Wochen positiv

- Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)

Ergebnis: Erst nach 5-6 Wochen positiv

Aussage:
Unspezifisch, ein positives Ergebnis spricht aber für eine hohe Entzündungsaktivität und demnach für eine Behandlungsbedürftigkeit

Falsch-positive Ergebnisse sind aufgrund von Kreuzreaktionen bei viralen Infektionen, rheumatischem Fieber, Lupus erythematodes und Lepra möglich.