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Sie werden zu einem 78-jährigen komatösen Patienten mit unregelmäßiger Atmung und einer weiten lichtstarren Pupille rechts gerufen. Die Ehefrau berichtet, dass seit 2 Wochen eine Wesensveränderung stattgefunden hätte. Eine Hemiparese links sei vor dem Bewusstseinsverlust aufgefallen. An einen leichten Sturz vor 3 Wochen kann sie sich erinnern.Wie lautet Ihre Diagnose?

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Antwort
Subduralhämatom nach Sturz.
Kommentar
Bei Vorhandensein einer weiten lichtstarren Pupille mit kontralateraler Hemiparese und langsamer progredienter Bewusstseinsstörung müssen Sie immer an eine intrakranielle Raumforderung (chronisches Hämatom oder Tumor) denken. Oft wird sich an ein Sturzereignis nicht mehr erinnert bzw. kein Bezug zu der gegenwärtigen Symptomatik hergestellt.Dieser Patient sollte aufgrund seines komatösen Zustands intubiert und beatmet werden. Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen erfolgt die Verlegung in ein Schwerpunktkrankenhaus mit dem Zugang zu einer 24h-CT-Diagnostik sowie einer neurochirurgischen Interventionsmöglichkeit.

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Sie werden zu einem 30-jährigen Mann gerufen, der eine steile Treppe heruntergestürzt ist. Der Patient ist tief komatös und bietet rechtsseitig eine weite Pupille. Bei Ihrem Eintreffen sistiert die Spontanatmung und der Patient wird im weiteren Verlauf asystol. Wie lautet Ihre Diagnose?

Antwort
ICB mit zerebraler Herniation (Kleinhirntonsillen in das Foramen magnum) mit Atemstillstand in der Folge.
Kommentar
Bei dem beschriebenen Sturz kann es zu einem schweren SHT kommen. Anhalt für eine ICB mit raumforderndem Effekt ist die weite Pupille im Sinne eines fokalen neurologischen Zeichens. Bei schweren SHT mit Blutungen, Hämatomen und Hirnödem kann es zu einer zerebralen Herniation der Kleinhirntonsillen in das Foramen magnum kommen. Dabei wird der Hirnstamm (Medulla oblongata) komprimiert, sodass ein Atemstillstand und im weiteren Verlauf ein Kreislaufstillstand auftreten können.

Sie werden zu einer 70-jährigen Patientin gerufen, die stuporös in ihrer Wohnung gefunden wurde. Anamnestisch erfahren Sie, dass seit 1 Woche ein Infekt vorliegt. Die Patientin ist tachykard, hypoton und bietet Anzeichen einer Exsikkose. Die Pupillen sind mittelweit und beidseits lichtreagibel.Welche Diagnose ist wahrscheinlich?

Antwort
Hyperosmolares Koma beim Typ-2-Diabetiker.
Kommentar
Das hyperosmolare Koma tritt vorwiegend beim älteren Typ-2-Diabetiker auf. Die Blutzuckerwerte sind bis auf Werte über 500 (bis über 1000mg/dl) erhöht. Das Krankheitsbild entwickelt sich über Tage bis Wochen. Häufig liegt ein Infekt begleitend vor. Anders als beim Typ-1-Diabetiker wird beim Typ-2-Diabetiker noch Insulin produziert. Daher werden keine Ketonkörper gebildet, da die Lipolyse gehemmt ist.
Therapie: Sie sichern die Vitalfunktionen, infundieren Vollelektrolytlösungen und transportieren die Patientin in eine Klinik mit einer Intensivstation. Durch die osmotische Diurese tritt eine hypertone Dehydratation auf, die ausgeglichen werden muss. Eine präklinische Insulintherapie oder Bikarbonattherapie ist nicht indiziert. Als Probleme können Hypokaliämie, schwere Herzrhythmusstörungen und ein Hirnödem auftreten.

Sie werden zu einem 5-jährigen Jungen gerufen. Er ist stuporös, tachykard und hypoton. Seine Atmung ist tief und hochfrequent. Die Schleimhäute und die Haut erscheinen trocken. Seine Mutter berichtet Ihnen von einem grippalen Infekt vor 3 Wochen und von Bauchschmerzen in den letzten 2 Tagen. Welche Diagnose stellen Sie?

Antwort
Ketoazidotisches Koma beim Typ-1-Diabetiker.
Kommentar
Ein ketoazidotisches Koma ist häufig die Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes. Häufig tritt dies im Kindesalter auf (80% dieser Notfälle sind Kindernotfälle). Pathophysiologisch liegt ein absoluter Insulinmangel mit Hyperglykämie vor. Diese wird verstärkt durch eine gesteigerte Glukoneogenese. Der Blutzuckerspiegel liegt bei 300-500mg/dl.Da die Lipolyse durch den absoluten Insulinmangel nicht gehemmt wird, werden Ketonkörper (Aceton, Acetacetat, Beta-Hydroxybutyrat) gebildet, die für die Azidose verantwortlich sind. Die Patienten sind exsikkiert, da eine Polyurie vorliegt. Diese wird von einer Polydipsie begleitet, jedoch wird der Flüssigkeitsverlust nicht ausreichend kompensiert. Die Patienten atmen tief und schnell (Kussmaulatmung), um die metabolische Azidose respiratorisch zu kompensieren. Eine abdominelle Symptomatik ist relativ häufig zu beobachten (ca. 50%); sie wird als Pseudoperitonitis bezeichnet. Das Krankheitsbild entwickelt sich innerhalb von Stunden.
Therapie: Sie sichern die Vitalfunktionen, infundieren Vollelektrolytlösungen und transportieren den Jungen in eine Kinderklinik mit einer Intensivstation. Eine präklinische Insulintherapie oder Bikarbonattherapie ist nicht indiziert. Als Komplikationen können Hypokaliämie, schwere Herzrhythmusstörungen und ein Hirnödem auftreten.

Sie werden zu einer 53-jährigen Patientin gerufen, die komatös in ihrer Wohnung liegt. Neben einer moderaten Hypoglykämie besteht ein Volumenmangel mit einer Hypotonie. Anamnestisch ist eine rheumatoide Arthritis bekannt, die seit Jahren mit Steroiden behandelt wird. Vor 5 Tagen wurde ein Harnwegsinfekt festgestellt und antibiotisch behandelt. Seitdem war eine zunehmende Adynamie aufgefallen. Wie lautet Ihre Diagnose?

Antwort
Addison-Krise. Mehrbedarf an Kortikosteroiden durch Infektion bei latenter Nebennierenrindeninsuffizienz infolge langjähriger Steroidtherapie.
Kommentar
Eine Addison-Krise entsteht bei Mehrbedarf an Kortikosteroiden bei latenter Nebennierenrindeninsuffizienz. Dieser besteht z.B. beim Vorliegen einer Infektionskrankheit. Da die Funktion der Nebennierenrinde durch die langjährige Steroidtherapie supprimiert wurde, ist sie im Falle eines erhöhten Bedarfs nicht in der Lage, diesen zu decken. Alternativ kann auch eine Störung der hypothalamisch-hypophysären Achse durch raumfordernde Prozesse vorliegen.
Von dieser sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz muss die primäre Form unterschieden werden: der Morbus Addison. Dieser tritt infolge einer Autoimmunadrenalitis oder seltener durch metastatische Destruktion (Bronchialkarzinom) der Nebenniere oder Infektion (Tuberkulose) auf.
Therapie: Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen und Volumensubstitution sollte die Patientin einer endokrinologischen Diagnostik und einer Therapie mit Hydrokortison zugeführt werden.