FSP de la NAC- Inoculo bact/viral que llega al pulmón supera los mecanismos de defensa.
- Macrofagos alveolares inician una reacción inflamatoria con atracción de PMN, generando exudado inflamatorio.
- Exudado inflamatorio genera ocupación alveolar haciendo que aparezcan unidades alveolares perfundidas pero no ventiladas generando hipoxemia (Shunt)Clínica de NAC (nombrar las agrupaciones sindromaticas)- Inicio AGUDO (menos de 7 días de evolución)
- Sd. canalicular irritativo-exudativo
-Sd. toxinfeccioso:
- Sd. de condensación a bronquio permeable
- Sd. ventilo-respiratorio
Si asocia derrame....
- Sd. irritativo pleural
- Sd. en menosQue elementos componen el sd. irritativo exudativo?Tos productiva con expectoración mucopurulentaQue elementos componen el sd. toxinfecciosoFiebre o sensación febril, escalofriosQue elementos componen el sd. de condensación a bronquio permeable (5)- VV aumentadas
- Matidez o submatidez
- Soplo tubario
- Broncofonia/pectoriloquia/pectoriloquia afina
- Estertores crepitantesQue elementos integran el sd. ventilo-respiratorioDisnea, polipnea, tirajes altos y bajos, aleteo nasal, posición en trípode, cianosisQue elementos integran el sd. en menos- VV disminuidas o abolidas
- Matidez o submatidez
- Disminucion o abolición del MAVQue elementos componen el sd irritativo pleural- Puntada de lado
- Roce pleuralCuáles son los hallazgos clínicos más importantes para el diagnóstico de neumonía?Fiebre y polipneaCómo es el diagnostico de NACClínico, radiológico y evolutivoDiagnósticos diferenciales de NAC- Tuberculosis (alta incidencia en nuestro medio, pedir serología para BK en NAC del lóbulo superior)
- Supuración broncopulmonar (broncorrea, drenaje postural)
- CBP (fumadores intensos, el cáncer puede dar una neumonía retroestenotica)
- IC congestiva con sd. viral asociado
- Bronquitis aguda
- Exacerbación aguda de EPOC
- Asma con sd. viral asociado
Que estudio de imagen solicito para el dg de NAC y que espero encontrarRadiografía de tórax frente y perfil
- Opacidad inhomogenea con broncograma aéreo (patrón caracteristico de NAC)V o F: La radiografía de tórax está indicada en todos los pacientes en los que sospeche la presencia de NACVQue elementos radiológico orientan a etiologia viralInfiltrados difusos intersticiales bilateralesV o F: En pacientes ingresados es necesario repetir la RxTx antes del altaF: No es necesario repetir la radiografía antes del alta en paciente que evolucionan favorablementeCriterios radiológicos de severidad (5)- Neumonía bilateral
- Neumonía multilobar
- Extensión de más del 50% en 48 hs
- Derrame pleural
- CavitacionCausas de Falsos Negativos en la RxTx en pacientes con NAC- Infección muy temprana
- Inmunodeprimidos
- Deshidratación
- Infección por pneumocistis jirovecciV o F: El patrón radiologico me permite confirmar cuál es el microorganismo causante del cuadro actualF: Si bien existen hallazgos sugestivos de una u otra etiología (viral/bact), ningún patrón clínico o radiológico es lo suficientemente específico para permitir un diagnóstico etiologico de certeza. (Lo que hago son dg etiologicos probables)V o F: No se recomienda la realización de análisis de laboratorio en pacientes que se tratarán de forma ambulatoriaVEn qué casos está indicada la solicitud de estudios de laboratorio?- Pacientes con comorbilidades
- Pacientes que ingresan
- Cuadros severosEn caso de estar indicados, que estudios analíticos solicitaria en paciente con NAC (decir para que y que espero encontrar)Cómo parámetro inflamatorio inespecífico, para apoyar el planteo diagnóstico:
- HEMOGRAMA: Leucocitosis a predominio de PMN (orienta a bact) o linfocitario (orienta a viral). Puede haber hiperplaquetosis leve (reactante de fase aguda)
- RFA (VES/PCR/PCT): aumentados.
Para valorar presencia de IR
- GASOMETRIA ARTERAL: Si desatura o tiene elem de Sd. ventilo-respiratorio
Para valoración general:
- FUNCIÓN RENAL
- IONOGRAMA
- FyEH
- ¡SEROLOGIAS PARA ITS!
Para realizar dg etiológico (en ptes que ingresan, individualizado)
- CULTIVO DE EXPECTORACIÓN (tinción de gram, Zihel Neelsen y cultivo)
- AG NEUMO EN ORINA (discutido)
- HEMOCULTIVO (UCI)
- SEROLOGIAS PARA M.O ATIPICOSV o F: Los estudios microbiólogos para realizar dg etiologico NO se recomiendan en pacientes que recibirán tto ambulatorioVCriterios gasometricos de severidad- PO2 < 60 mmHg
- PCO2 > 55 mmHg (o 50?)
- PH < 7,35Que score aplico para evaluar necesidad de ingreso hospitalario?CRB-65
- Conciencia (confusión): 1
- Resp (FR > 30 rpm): 1
- PAS (< 90 mmHg): 1
- Edad (> 65): 1
CRB-65=0 tto ambulatorio (siempre y cuando no esté desaturando y tenga un buen MSEC), CRB-65=1-4 ingreso
CURB-65 (agrega azo > 44)
CURB-65=0-1 tto ambilatorio, CRB=1-5 tto hospQue otros elementos además del CRB-65 debo contemplar para saber si el paciente requiere ingreso hospitalario?¡Saturación! ¡Medio socioeconómico/familiar y accesibilidad al sistema de salud!Una vez que decido ingresar al paciente con NAC, que score puedo utilizar para saber si requerira AVM o tratamiento vasopresor (ingreso a UCI)?SMART-COP
- PAS<90 (2)
- Multilobar (1)
- Albúmina < 3,5 (1)
- Resp frec ≥ 25 (menores de 50) o 30 (mayores de 50) (1)
- Taquicardia ≥ 125 cpm (1)
- Confusión (reciente) (1)
- Oxígeno bajo (ajustado por edad) (1)
- pH arterial < 7,35 (2)
Si SMART-COP ≥ 3 ingreso a UCI, sino a sala generalEn qué situaciones ingreso al paciente por más que tenga un CRB-65=0- Satura menos de 90%
- Mal medio SEC/ poca accesibilidad al sistema de salud (si no puedo asegurar un control evolutivo a las 24-48 hs lo ingreso)
- Imposibilidad de medicación vía oral
- Derrame pleuralScore de severidad de NACATSTratamiento de NAC (pilares)- HIGIÉNICO DIETETICO
* Reposo semisentado con movilización de MMII
* Dieta blanda y fraccionada con abundante ingesta de líquidos (suspensión transitoria de v/o si hay insuficiencia ventilatoria o alteracion de conciencia)
* Fisioterapia respiratoria (en ptes hosp)
- MEDICAMENTOSO
* 1) Sintomático:
- Antipiréticos/analgésicos
- Oxigenoterapia si desatura (<90%)
* 2) Prevenir complicaciones:
- Protección gástrica
- Tromboprofilaxis
* 3) AntibioticoterapiaCuando realiza el control evolutivo de los pacientes que reciben tto ambulatorio?A las 24-48 hsTratamiento ATB en pacientes ambulatorios menores de 65 años sin comorbilidadesAmoxicilina 875mg-1000mg c/12 hs v/o por 5-7 díasV o F: Mayores de 65 años que saturan más de 93% y no tienen ningún criterio de ingreso además de la edad, pueden recibir tto ambulatorioV (confirmar)Tratamiento ATB en pacientes ambulatorios con comorbilidadesAmoxicilina-clavulanico 875-125mg c/12 hs v/o por 7-10 diasQue ATB agrego en pacientes que sospecho infección m.o atípicos?Claritromicina 500 mg c/12 hs v/o o i/v por 7-10 diasQue ATB utilizo en pacientes ingresados en sala generalAmpicilina sulbactam 1,5 g i/v cada 6 hs por 48-72 hs luego pasar a v/o hasta completar 7-10 diasQue ATB puedo utilizar en pacientes i en sala general/internacion domiciliaria con antígeno neumo negativo?Ampicilina 2 g i/v cada 6 hs o
Ceftriaxona 2 g i/v día (en internacion domiciliaria)Que plan ATB planteo en pte que ingresa a UCI sin riesgo de NAC por m.o multiresistentesAmpicilina-sulbactam 1,5 g c/6 hs i/v + Claritromicina 500 mg i/v c/12 hs por 5-7 diasDuración del tto ATB en NAC7-10 diasV o F: Las neumonías del lóbulo superior son de más lenta resolución por lo que el tto ATB puede prolongarse por 10 diasVEn paciente internado, cuántas horas espero para pasar tto ATB de i/v a v/o48-72 hsQue criterios se deben cumplir para pasar de ATB i/v a v/o en pacientes ingresados- Clínicamente estable (mejoría clínica)
- Buena tolerancia digestiva (alta y baja)Complicaciones de la NAC- LOCALES: DP, empiema, absceso, atelectasia
- REGIONALES: Pericarditis, mediastinitis
- SISTEMICAS: Insuficiencia resp que requiera AVM, sepsis, embolia séptica, gastritisCuando y como debería controlar al paciente que fue ingresado luego del alta hospitalariaControl clínico-radiologico 1 mes luego del alta en policlínica (en la vida real casi siempre se hace solo control clínico)Cuántas hs demora en disminuir la sintomatología luego de instituir el tto ATB48-72 hsPlanteos dg en neumonía que evoluciona desfavorablemente- Patogeno específico
- M.o resistente o no cubierto por el tto
- Complicación supurada a nivel local
- Sobreinfeccion nosocomial
- Asociación con enf no infecciosa (TEP, CBP)Factores de riesgo para retraso en la resoluciónEdad avanzada, comorbilidades, neumonía multilobarCriterios al alta- Estabilidad clínica
- Sat mayor a 93% VEA
- Recibiendo tto por v/o
- Ausencia de complicaciones o m.o multiresistente
- Posibilidad de continuidad de tto y control evolutivoFactores predictivos de morbimortalidad (mal pronóstico) en pacientes con NACEdad > 65, comorbilidades, inmunosupresion, alteracion severa de sg vitales al ingreso, alteraciones metabólicas severas, sepsisMortalidad en NAC- 14% si requiere ingreso hosp
- Hasta 50% si requiere ingreso a UCIQue medida profiláctica debo tomar previo al alta en ptes que hayan requerido internación?Vacunación antigripal y antineumococicaProfilaxis de NACMedidas generales:
- Cese de tabaquismo/alcohol
- Control de enf comorbidas
- Corrección de desnutrición
- Control odontológico
Inmunizaciones: Antigripal y antineumococica (mayores de 65, personal de salud, enf crónicas, inmunodepresión)
Antigripal anual y antineumo c/5 años (o por única vez en mayores de 65)V o F: Un paciente con NAC y dolor pleuritico siempre tiene DP asociadoF: Como el pulmón está pregado a la pleura, puede haber dolor pleuritico por proximidad. No necesariamente tiene que haber derrame para que haya dolorCaracterísticas del tratamiento ATB en NACEPI
- Empirico
- Precoz
- Intenso
¡NO es prolongado! (5-7 días)
